秦皇島市人民醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量考核一、單選題（共10題，每題2分）說明：本題型主要考察病歷書寫的基本規(guī)范和臨床實(shí)踐應(yīng)用。1.病歷書寫中，患者主訴的記錄要求最短不少于（）。A.10個(gè)字B.20個(gè)字C.30個(gè)字D.無字?jǐn)?shù)限制2.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的基本原則？（）A.客觀真實(shí)B.及時(shí)準(zhǔn)確C.主觀臆斷D.圖文規(guī)范3.醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間通常要求在（）。A.當(dāng)天內(nèi)B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.無時(shí)間限制4.病例記錄中，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后多少小時(shí)內(nèi)完成？（）A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)5.醫(yī)療記錄中，“病情危重”的記錄應(yīng)使用哪種顏色標(biāo)注？（）A.紅色B.藍(lán)色C.綠色D.黑色6.護(hù)理記錄中，體溫單的填寫要求不包括（）。A.每日體溫曲線繪制B.血壓測(cè)量結(jié)果記錄C.藥物使用時(shí)間標(biāo)注D.患者主訴記錄7.病歷書寫中，醫(yī)囑的執(zhí)行者應(yīng)簽署（）。A.姓名B.?？艭.職稱D.時(shí)間8.以下哪項(xiàng)不屬于病歷的附件內(nèi)容？（）A.檢驗(yàn)報(bào)告B.影像學(xué)資料C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.首次病程記錄9.病歷書寫中，病情摘要的記錄要求不包括（）。A.主要診斷B.治療方案C.患者職業(yè)D.病程分期10.醫(yī)療記錄中，手術(shù)記錄的書寫要求不包括（）。A.手術(shù)時(shí)間B.手術(shù)者簽名C.患者過敏史D.手術(shù)器械使用情況二、多選題（共5題，每題3分）說明：本題型主要考察病歷書寫的綜合能力和臨床細(xì)節(jié)把握。1.病歷書寫中，以下哪些屬于客觀記錄內(nèi)容？（）A.患者主訴B.生命體征測(cè)量結(jié)果C.醫(yī)生診斷意見D.檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)2.醫(yī)囑單的書寫要求包括哪些？（）A.醫(yī)囑時(shí)間明確B.藥物劑量準(zhǔn)確C.醫(yī)囑簽名完整D.臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑區(qū)分清晰3.病例記錄中，首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.患者病史B.體格檢查結(jié)果C.實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)D.診斷及鑒別診斷4.護(hù)理記錄的書寫要求包括哪些？（）A.患者生命體征監(jiān)測(cè)B.藥物使用情況記錄C.護(hù)理措施實(shí)施情況D.患者主訴記錄5.病歷書寫中，以下哪些屬于病歷附件內(nèi)容？（）A.影像學(xué)資料B.檢驗(yàn)報(bào)告C.醫(yī)療費(fèi)用清單D.手術(shù)記錄三、判斷題（共10題，每題1分）說明：本題型主要考察病歷書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。1.病歷書寫中，患者主訴可以由家屬代為記錄。（×）2.醫(yī)囑單中的長(zhǎng)期醫(yī)囑可以不寫執(zhí)行時(shí)間。（×）3.病例記錄中，首次病程記錄可以延遲至患者出院前完成。（×）4.醫(yī)療記錄中，“病情危重”的記錄應(yīng)使用紅色標(biāo)注。（√）5.護(hù)理記錄中，體溫單的填寫要求包括每日體溫曲線繪制。（√）6.病歷書寫中，醫(yī)囑的執(zhí)行者可以不簽名。（×）7.病歷的附件內(nèi)容不屬于病歷主體部分。（×）8.病情摘要的記錄要求包括患者職業(yè)信息。（×）9.手術(shù)記錄的書寫要求不包括手術(shù)器械使用情況。（×）10.醫(yī)療記錄中，檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)可以不與患者姓名對(duì)應(yīng)。（×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）說明：本題型主要考察病歷書寫的實(shí)踐應(yīng)用和細(xì)節(jié)把握。1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本原則。2.簡(jiǎn)述醫(yī)囑單的書寫要求。3.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)。4.簡(jiǎn)述病歷附件的內(nèi)容及作用。5.簡(jiǎn)述病例記錄中首次病程記錄的書寫要求。五、案例分析題（共2題，每題10分）說明：本題型主要考察病歷書寫的臨床應(yīng)用能力。1.患者張某，男，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。主訴為“胸骨后壓榨性疼痛，伴向左肩放射”。查體：血壓120/80mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高。問題：請(qǐng)根據(jù)患者情況，寫出簡(jiǎn)要的病歷記錄要點(diǎn)。2.患者李某，女，45歲，因“反復(fù)咳嗽、發(fā)熱3天”入院。主訴為“咳嗽，咳黃痰，發(fā)熱，體溫最高38.5℃”。查體：體溫38.2℃，心率110次/分，呼吸22次/分，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。問題：請(qǐng)根據(jù)患者情況，寫出簡(jiǎn)要的護(hù)理記錄要點(diǎn)。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：病歷書寫規(guī)范要求主訴記錄不少于10個(gè)字，確保信息簡(jiǎn)潔且完整。2.C解析：病歷書寫應(yīng)客觀真實(shí)，避免主觀臆斷，其余選項(xiàng)均為基本原則。3.A解析：臨時(shí)醫(yī)囑通常要求當(dāng)天內(nèi)執(zhí)行，如“遵醫(yī)囑給予止痛藥”等。4.C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成，確保及時(shí)評(píng)估病情。5.A解析：醫(yī)療記錄中，“病情危重”的記錄使用紅色標(biāo)注，以警示醫(yī)護(hù)人員。6.D解析：護(hù)理記錄中不記錄患者主訴，主訴屬于主觀信息，由醫(yī)生記錄。7.A解析：醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽名，通常為執(zhí)行者姓名，其余選項(xiàng)非必填項(xiàng)。8.C解析：醫(yī)療費(fèi)用清單屬于病歷附件內(nèi)容，不屬于病歷主體部分。9.C解析：病情摘要應(yīng)包括主要診斷、治療方案和病程分期，職業(yè)信息非必需。10.C解析：手術(shù)記錄應(yīng)包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)者簽名和器械使用情況，過敏史由醫(yī)生記錄。二、多選題答案與解析1.B、D解析：客觀記錄包括生命體征和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，主訴和診斷意見為主觀內(nèi)容。2.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單要求時(shí)間明確、劑量準(zhǔn)確、簽名完整，并區(qū)分臨時(shí)與長(zhǎng)期醫(yī)囑。3.A、B、C、D解析：首次病程記錄應(yīng)包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷意見。4.A、B、C解析：護(hù)理記錄包括生命體征監(jiān)測(cè)、藥物使用及護(hù)理措施，主訴由醫(yī)生記錄。5.A、B、C、D解析：病歷附件包括影像學(xué)資料、檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單及手術(shù)記錄等。三、判斷題答案與解析1.×解析：病歷書寫應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人完成，家屬代為記錄無效。2.×解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間，如“每日一次，早餐后服用”。3.×解析：首次病程記錄應(yīng)在入院后6小時(shí)內(nèi)完成，延遲記錄可能影響診療。4.√解析：病情危重記錄使用紅色標(biāo)注，以提醒醫(yī)護(hù)人員注意。5.√解析：體溫單需每日繪制體溫曲線，并記錄血壓等生命體征。6.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行者必須簽名，確保責(zé)任明確。7.×解析：附件內(nèi)容雖不屬于主體，但與病歷主體共同構(gòu)成完整記錄。8.×解析：病情摘要應(yīng)聚焦于診療信息，職業(yè)信息非必需。9.×解析：手術(shù)記錄需包含器械使用情況，以備后續(xù)參考。10.×解析：檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)必須與患者姓名對(duì)應(yīng)，避免混淆。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.病歷書寫的基本原則-客觀真實(shí)：記錄內(nèi)容必須基于臨床觀察和檢查結(jié)果。-及時(shí)準(zhǔn)確：記錄需在事件發(fā)生后盡快完成，確保信息準(zhǔn)確。-圖文規(guī)范：字跡清晰，格式統(tǒng)一，避免涂改。-主次分明：重點(diǎn)突出，避免冗余信息。2.醫(yī)囑單的書寫要求-醫(yī)囑時(shí)間明確：注明開具時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間。-劑量準(zhǔn)確：藥物劑量需與處方一致。-簽名完整：執(zhí)行者簽名，必要時(shí)注明?？苹蚵毞Q。-區(qū)分臨時(shí)與長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑如“急查血常規(guī)”，長(zhǎng)期醫(yī)囑如“每日一次”。3.護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)-生命體征監(jiān)測(cè)：每日記錄體溫、血壓、心率等。-藥物使用情況：記錄藥物名稱、劑量、用法及執(zhí)行時(shí)間。-護(hù)理措施實(shí)施：如“協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡”。-交接班記錄：記錄患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)。4.病歷附件的內(nèi)容及作用-影像學(xué)資料：如X光片、CT報(bào)告等，輔助診斷。-檢驗(yàn)報(bào)告：血常規(guī)、生化檢查等，提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。-醫(yī)療費(fèi)用清單：記錄患者醫(yī)療支出，便于結(jié)算。-手術(shù)記錄：手術(shù)過程及術(shù)后情況，供后續(xù)參考。5.病例記錄中首次病程記錄的書寫要求-患者病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史等。-體格檢查：生命體征及系統(tǒng)檢查結(jié)果。-實(shí)驗(yàn)室檢查：檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及影像學(xué)結(jié)果。-診斷及鑒別診斷：初步診斷及排除其他疾病。五、案例分析題答案與解析1.患者張某的病歷記錄要點(diǎn)-主訴：胸骨后壓榨性疼痛，伴向左肩放射。-體格檢查：血壓120/80mmHg，心率90次/分，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心律齊。-實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶譜升高。-初步診斷：急性心肌梗死可能。-處理：