一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論橫結(jié)腸惡性腫瘤診療課件01前言前言我從事臨床護理工作15年，見過太多被癌癥打亂生活的家庭。橫結(jié)腸惡性腫瘤作為結(jié)直腸癌的常見類型之一，近年來發(fā)病率逐年攀升——國家癌癥中心2023年數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率已居惡性腫瘤第2位，其中橫結(jié)腸腫瘤約占15%-20%。這類患者往往因早期癥狀隱匿（如腹痛、排便習(xí)慣改變）被忽視，確診時多已進展至中晚期，治療涉及手術(shù)、化療、靶向治療等多學(xué)科協(xié)作，而護理工作貫穿全程，直接影響患者的生存質(zhì)量和康復(fù)效果。記得去年春天，門診來了位58歲的張阿姨，捂著右中腹說“隱隱作痛快3個月了，最近大便變細，還總覺得拉不干凈”。她兒子跟著補充：“我媽瘦了8斤，我們勸了好久才肯來檢查?！焙髞砟c鏡下發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸菜花樣腫物，病理確診腺癌——這幕場景讓我更深刻意識到：橫結(jié)腸惡性腫瘤的診療不僅需要醫(yī)生精準施治，更需要護理團隊從評估到康復(fù)的全周期照護。今天，我就結(jié)合張阿姨的病例，和大家分享這類患者的護理要點。02病例介紹病例介紹張阿姨，58歲，農(nóng)民，因“間斷右中腹隱痛3月余，排便習(xí)慣改變伴體重下降1月”入院。3月前無誘因出現(xiàn)右中腹隱痛，餐后明顯，休息可緩解，未重視；1月前腹痛頻率增加，伴排便次數(shù)增多（4-5次/日）、大便變細（約食指粗），偶見便中帶血（鮮紅色，量少），近1月體重下降4kg（入院時身高158cm，體重48kg，BMI19.1）。既往體健，無煙酒史，父母已故（父親因“胃癌”去世）。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，血壓120/75mmHg；營養(yǎng)中等，皮膚彈性稍差，結(jié)膜略蒼白；腹部平軟，右中腹可觸及一約4cm×3cm質(zhì)硬包塊，活動度差，輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音4次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白102g/L（正常115-150g/L），糞便隱血試驗（+++）；腫瘤標志物CEA18.6ng/ml（正常＜5ng/ml）；腸鏡檢查見橫結(jié)腸肝曲處一約4.5cm×3.5cm菜花樣腫物，表面潰爛，活檢病理回報“腺癌（中分化）”；全腹增強CT提示橫結(jié)腸占位，侵犯漿膜層，周圍見2枚腫大淋巴結(jié)（短徑約1.2cm），肝、肺未見轉(zhuǎn)移灶（cT3N1M0，IIIB期）。經(jīng)多學(xué)科討論（MDT），制定“新輔助化療（FOLFOX方案）→根治性手術(shù)（橫結(jié)腸切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃）→術(shù)后輔助化療”的綜合治療方案。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估必須“全面且細致”，既要關(guān)注生理指標，也要捕捉心理波動。身體評估癥狀與體征：腹痛（定位右中腹，性質(zhì)隱痛→脹痛，與進食相關(guān)）、排便異常（次數(shù)增多、性狀變細、便血）、體重下降（1月降4kg）、貧血（Hb102g/L）、腹部包塊（質(zhì)硬、活動差）。這些癥狀提示腫瘤進展可能已影響腸道功能，且存在慢性失血。營養(yǎng)狀況：BMI19.1（接近低體重），皮膚彈性稍差，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良，與腫瘤消耗、食欲減退（因腹痛畏食）有關(guān)。手術(shù)耐受性：心肺功能未見異常（肺功能FEV1/FVC78%，心電圖竇性心律），但需關(guān)注化療后骨髓抑制風(fēng)險（新輔助化療期間需監(jiān)測血常規(guī)）。心理社會評估張阿姨文化程度不高，對“癌癥”認知停留在“絕癥”層面，入院時反復(fù)問：“我是不是活不久了？”夜間常輾轉(zhuǎn)反側(cè)；其子在外打工，兒媳需照顧2歲孫子，陪伴時間有限，經(jīng)濟來源主要靠種地，對化療費用（約3萬元/周期）有顧慮。這些心理壓力若不及時疏導(dǎo)，可能影響治療依從性。輔助檢查整合結(jié)合腸鏡、CT及病理結(jié)果，明確腫瘤位置（橫結(jié)腸肝曲）、大小（4.5cm×3.5cm）、浸潤深度（漿膜層）、轉(zhuǎn)移情況（區(qū)域淋巴結(jié)），為后續(xù)護理重點（如術(shù)后吻合口瘺預(yù)防、化療副作用觀察）提供依據(jù)。04護理診斷護理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出張阿姨的核心護理問題：急性/慢性疼痛：與腫瘤浸潤腸壁、手術(shù)創(chuàng)傷及化療藥物刺激有關(guān)（患者主訴“腹痛影響進食和睡眠”）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與腫瘤高代謝、慢性失血、食欲減退及化療引起的惡心嘔吐有關(guān)（BMI19.1，前白蛋白降低）。焦慮：與疾病診斷、治療費用及預(yù)后不確定性有關(guān)（患者夜間失眠，反復(fù)詢問“能治好嗎”）。潛在并發(fā)癥：出血（腫瘤破潰或手術(shù)創(chuàng)面滲血）、腸梗阻（腫瘤增大或術(shù)后腸粘連）、吻合口瘺（術(shù)后常見）、化療相關(guān)骨髓抑制（白細胞減少）。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個性化”的護理計劃，貫穿新輔助化療、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)全程。疼痛管理（目標：1周內(nèi)疼痛評分≤3分，不影響睡眠）評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每日記錄疼痛程度（張阿姨初始NRS5分，夜間加重）。措施：①藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），疼痛加劇時臨時予曲馬多50mgpo（避免阿片類藥物早期使用影響排便）；②非藥物干預(yù)：指導(dǎo)腹部熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘）、深呼吸放松訓(xùn)練（平臥位，鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒，每日3次）；③環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜，夜間拉窗簾減少光線刺激。實施3天后，張阿姨NRS降至3分，能連續(xù)睡眠5小時。疼痛管理（目標：1周內(nèi)疼痛評分≤3分，不影響睡眠）（二）營養(yǎng)支持（目標：2周內(nèi)前白蛋白升至220mg/L，體重增加1kg）評估：動態(tài)監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量）、血清前白蛋白（每周1次）。措施：①飲食指導(dǎo)：根據(jù)張阿姨飲食習(xí)慣（偏好清淡），制定“高蛋白+高鐵”食譜：早餐紅棗小米粥+蒸蛋，午餐瘦肉粥+菠菜（焯水去草酸），加餐酸奶+芝麻糊，晚餐魚肉豆腐湯+軟米飯；②口服營養(yǎng)補充（ONS）：予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代）200mlbid，餐間服用；③糾正貧血：補充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）+維生素C（促進鐵吸收）。2周后復(fù)查前白蛋白215mg/L，體重49kg，達標。疼痛管理（目標：1周內(nèi)疼痛評分≤3分，不影響睡眠）（三）心理護理（目標：1周內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分＜50分）評估：入院時SAS評分為62分（中度焦慮）。措施：①建立信任：每日晨間護理時主動詢問“昨晚睡得怎么樣？今天想吃點什么？”，張阿姨逐漸愿意分享“我怕拖累兒子”；②認知干預(yù)：用圖冊講解橫結(jié)腸解剖（“腫瘤長在這段腸子上，切掉后接起來，以后排便和以前差不多”）、治療流程（“先化療縮小腫瘤，手術(shù)風(fēng)險更低”）；③社會支持：聯(lián)系其子每周視頻2次，兒媳帶孫子來院時安排10分鐘探視（張阿姨看到孫子笑了，說“為了他，我得好好治”）；④同伴教育：邀請1位術(shù)后康復(fù)的患者分享經(jīng)歷（“我做完手術(shù)3個月就下地種菜了”）。1周后SAS評分45分，焦慮明顯緩解。潛在并發(fā)癥預(yù)防（目標：住院期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生）出血觀察：監(jiān)測糞便顏色（黑便或鮮血提示消化道出血）、血紅蛋白變化（張阿姨化療期間Hb最低98g/L，未輸血）；腸梗阻預(yù)防：指導(dǎo)少量多餐（每日6餐），避免進食糯米、柿子等易致腸梗阻食物；觀察腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀（張阿姨化療期間未出現(xiàn)）；化療副作用管理：FOLFOX方案易引起周圍神經(jīng)毒性（手足麻木），指導(dǎo)避免接觸冷水（用溫水刷牙、洗手），穿軟底鞋防跌倒；骨髓抑制期（化療后7-14天）每日查血常規(guī)，白細胞最低2.8×10?/L（予重組人粒細胞刺激因子200μg皮下注射，3天后回升至4.2×10?/L）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理手術(shù)是橫結(jié)腸惡性腫瘤的關(guān)鍵治療，但術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高，需重點關(guān)注：吻合口瘺（最嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約5%-10%）觀察要點：術(shù)后3-7天是高發(fā)期，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、腹痛加劇、腹腔引流管引出渾濁液體（含糞便樣物）、白細胞升高（＞15×10?/L），需警惕。護理措施：①保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流液量、色、質(zhì)（正常為淡血性，每日＜200ml）；②禁食、胃腸減壓（減少腸液分泌）；③遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦3gq8h）；④營養(yǎng)支持：改為全腸外營養(yǎng)（TPN），待瘺口愈合后逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腹腔感染觀察要點：術(shù)后持續(xù)低熱（37.5-38℃）、腹脹、引流液有臭味，或出現(xiàn)腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）。護理措施：加強換藥（嚴格無菌操作），必要時行腹腔沖洗（0.9%氯化鈉+甲硝唑100ml緩慢沖洗）；指導(dǎo)患者半臥位（利于引流），鼓勵咳嗽排痰（防肺部感染）。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點：術(shù)后72小時內(nèi)，若出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛，需警惕。護理措施：術(shù)后6小時開始被動活動下肢（踝泵運動：勾腳→伸腳，每組20次，每日3組）；術(shù)后24小時盡早下床活動（首次下床需家屬攙扶，避免直立性低血壓）；高風(fēng)險患者予低分子肝素4000IUqd皮下注射。07健康教育健康教育健康教育需貫穿治療全程，內(nèi)容要“具體、易懂、可操作”。術(shù)前（新輔助化療階段）飲食：“三多一少”——多蛋白（魚、蛋、奶）、多纖維（蔬菜煮軟）、多鐵（瘦肉、動物肝臟），少辛辣（避免刺激腸道）；用藥：鐵劑需飯后服用（減少胃腸刺激），化療藥副作用（如手腳麻木）是暫時的，停藥后會緩解；活動：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免劇烈運動（防腫瘤破裂出血）；心理：“您的情緒穩(wěn)定，就是對治療最大的支持，有任何擔心隨時找我們聊?！毙g(shù)后（出院前）飲食過渡：術(shù)后1周內(nèi)流質(zhì)（米湯、藕粉）→2周內(nèi)半流質(zhì)（粥、軟面條）→1月后普食（忌生冷、堅硬食物），少量多餐（每日5-6餐）；1活動：3個月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽（可用腹帶保護切口），3個月后逐步恢復(fù)農(nóng)活（以不感勞累為準）；2復(fù)查：術(shù)后2年內(nèi)每3個月查CEA、腹部CT，每6個月查腸鏡（監(jiān)測吻合口及其他腸段）；3造口護理（若有）：本例患者未造口，但若行預(yù)防性造口，需指導(dǎo)“觀察造口袋內(nèi)糞便顏色（正常為黃色軟便），造口周圍皮膚用溫水清潔，避免用酒精刺激”。4長期管理心理調(diào)適：“癌癥是慢性病，保持心情舒暢能提高免疫力，跳跳廣場舞、和老姐妹聊聊天都很好”；家庭支持：“家屬多陪伴，少提‘病情’，多聊日?，嵤?，讓患者感受到‘家的溫暖’比任何藥物都有效”。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨入院時的焦慮不安，到術(shù)后康復(fù)期能笑著和我們分享“孫子會喊奶奶了”，這