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賠償證明模板編號:__________茲證明下述賠償事宜已達成一致并履行完畢,相關(guān)權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止,具體情況如下:一、賠償方與受償方基本信息賠償方(甲方):
名稱/姓名:________________________統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號:________________________地址/住址:________________________聯(lián)系方式:________________________受償方(乙方):
名稱/姓名:________________________統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號:________________________地址/住址:________________________聯(lián)系方式:________________________二、賠償事由因________________________(如:甲方[具體行為/事件]導(dǎo)致乙方[人身損害/財產(chǎn)損失/其他損害],具體情況說明:________________________),經(jīng)雙方協(xié)商一致,達成賠償協(xié)議。(若有相關(guān)依據(jù),可注明:相關(guān)依據(jù)為________________________,如:《XX合同》第X條、XX事故認(rèn)定書、XX鑒定報告等)三、賠償金額及支付方式賠償項目及金額:
1.__________________:人民幣______元(大寫:________________________)2.__________________:人民幣______元(大寫:________________________)3.其他:__________________合計賠償金額:人民幣______元(大寫:________________________)支付方式:□現(xiàn)金支付□銀行轉(zhuǎn)賬(開戶行:________________________;賬號:________________________)□其他:________________________支付時間:______年____月____日前已全額支付完畢,乙方已確認(rèn)收到上述全部賠償款項。四、雙方權(quán)利義務(wù)終止聲明1.乙方確認(rèn)收到全部賠償款項后,就本次賠償事由所產(chǎn)生的各項權(quán)利義務(wù)已全部終結(jié),乙方不得再就本次事由向甲方及其他相關(guān)方主張任何形式的權(quán)利(包括但不限于再行索賠、訴訟、仲裁等)。2.甲方已全面履行賠償義務(wù),就本次事由不再承擔(dān)任何其他賠償責(zé)任。3.本證明系雙方真實意思表示,不存在任何欺詐、脅迫等情形。五、其他事項1.本證明一式____份,甲方執(zhí)____份,乙方執(zhí)____份,______(如:相關(guān)部門留存)____份,具有同等法律效力。2.本證明自雙方簽字蓋章之日起生效。(以下無正文)六、簽字蓋章欄賠償方(甲方)簽字/蓋章:________________________日期:______年____月____日受償方(乙方)簽字/蓋章:________________________日期:______年____月____日見證人(如有)簽字/蓋章:________________________日期:______年____月____日使用說明:1.本模板中“________________________”處需根據(jù)實際情況填寫具體信息;2
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