PAGE動物診療檔案管理制度一、總則（一）目的為加強動物診療機構(gòu)管理，規(guī)范動物診療行為，保障動物醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護動物診療市場秩序，根據(jù)《動物診療機構(gòu)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本機構(gòu)實際情況，制定本動物診療檔案管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本動物診療機構(gòu)內(nèi)所有動物診療活動中涉及的檔案管理工作，包括但不限于門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、檢驗報告、影像資料、處方箋等。（三）基本原則1.真實性原則：檔案內(nèi)容必須真實反映動物診療過程和實際情況，不得偽造、篡改。2.完整性原則：涵蓋動物診療全過程的各類信息，確保檔案資料齊全、完整。3.保密性原則：嚴格保護動物主人隱私及動物診療相關(guān)信息，防止信息泄露。4.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的格式、標準和流程進行檔案管理，保證檔案質(zhì)量和可追溯性。二、檔案管理職責分工（一）檔案管理部門設(shè)立專門的檔案管理科室或指定專人負責動物診療檔案的集中管理工作。其職責包括：1.制定和完善檔案管理制度、流程和標準。2.負責檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱、借閱等日常管理工作。3.定期對檔案進行清查、盤點，確保檔案安全和完整。4.對檔案管理工作進行監(jiān)督、檢查和考核，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（二）診療科室各診療科室負責本科室動物診療檔案的及時生成、初步整理和移交工作。具體職責如下：1.按照檔案管理要求，規(guī)范填寫各類診療記錄，確保記錄準確、清晰、完整。2.在診療活動結(jié)束后，及時將相關(guān)檔案資料整理成冊，移交至檔案管理部門。3.配合檔案管理部門做好檔案的查閱、核實等工作。（三）醫(yī)護人員1.嚴格按照診療規(guī)范和檔案管理要求，認真書寫和記錄動物診療過程中的各項信息。2.妥善保管好自己在診療過程中形成的各類資料，不得丟失、損毀，并及時移交科室負責人。3.有權(quán)查閱與自己診療工作相關(guān)的動物檔案資料，但需遵守查閱規(guī)定。三、檔案的建立與收集（一）門診病歷1.初診時，醫(yī)護人員應(yīng)詳細詢問動物主人關(guān)于動物的基本信息（包括動物種類、品種、年齡、性別、毛色、體重等）、病史、癥狀表現(xiàn)、過敏史等，如實記錄在門診病歷首頁。2.在診療過程中，對動物進行的體格檢查、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況等應(yīng)及時、準確記錄在病歷相應(yīng)頁面。每次診療結(jié)束后，由醫(yī)護人員簽字確認。3.復(fù)診時，應(yīng)記錄本次復(fù)診的癥狀變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等內(nèi)容，并與初診病歷相互銜接。（二）住院病歷1.動物辦理住院手續(xù)時，檔案管理人員應(yīng)協(xié)助診療科室收集動物主人提供的完整信息，并建立住院病歷檔案。住院病歷應(yīng)包括動物基本信息、住院申請表、入院記錄、病程記錄、護理記錄、檢驗報告、影像資料、會診記錄、手術(shù)記錄（如有）、出院小結(jié)等。2.病程記錄應(yīng)詳細記錄動物每日的病情變化、治療措施、用藥調(diào)整、護理情況等，由經(jīng)管醫(yī)生每日書寫。護理記錄應(yīng)記錄動物的生命體征、飲食、排泄、活動等情況，由護理人員按時填寫。3.檢驗報告、影像資料等應(yīng)及時粘貼或附在住院病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期、檢查項目、檢查結(jié)果等信息。（三）手術(shù)記錄1.對于需要進行手術(shù)的動物，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前詳細記錄動物的一般情況、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)風險評估等內(nèi)容。2.手術(shù)過程中，應(yīng)準確記錄手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況、麻醉情況等。術(shù)后應(yīng)記錄術(shù)后診斷結(jié)果、創(chuàng)口處理、術(shù)后醫(yī)囑等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等相關(guān)人員簽字確認。（四）檢驗報告1.檢驗科室在完成動物檢驗項目后，應(yīng)及時出具檢驗報告，并保證報告內(nèi)容準確、完整。檢驗報告應(yīng)包括動物基本信息、檢驗項目、檢驗結(jié)果、檢驗日期、檢驗醫(yī)生簽名等。2.檢驗報告應(yīng)按照規(guī)定格式打印或手寫清晰，不得涂改。如有更正，應(yīng)由檢驗醫(yī)生簽字確認。檢驗報告應(yīng)及時送達診療科室，并由接收人簽字簽收。診療科室應(yīng)將檢驗報告及時歸入相應(yīng)動物的診療檔案中。（五）影像資料1.放射、超聲、心電圖等影像檢查科室在完成檢查后，應(yīng)將影像資料妥善保存，并按照規(guī)定格式和要求進行標注，注明動物信息、檢查日期、檢查部位、檢查結(jié)果等。2.影像資料應(yīng)及時傳遞給診療科室，診療科室應(yīng)將其歸入動物診療檔案。對于重要的影像資料（如疑難病癥的影像顯示等），應(yīng)進行備份保存，以便后續(xù)查閱和會診。（六）處方箋1.開具處方時，應(yīng)嚴格按照《獸藥管理條例》等相關(guān)規(guī)定，準確填寫動物信息、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期、醫(yī)生簽名等內(nèi)容。2.處方箋應(yīng)一式三聯(lián)，第一聯(lián)留存于藥房作為發(fā)藥憑證，第二聯(lián)交動物主人作為取藥依據(jù)，第三聯(lián)由診療科室留存歸入檔案。藥房應(yīng)按照處方箋發(fā)藥，并做好發(fā)藥記錄。（七）其他資料1.動物診療過程中涉及的特殊檢查申請單、會診單、轉(zhuǎn)診單、麻醉同意書、輸血同意書等相關(guān)資料，應(yīng)按照要求及時填寫、簽字，并歸入動物診療檔案。2.對于動物主人提供的與診療相關(guān)的其他資料（如動物免疫記錄、飼養(yǎng)環(huán)境照片等），如對診療有參考價值，也應(yīng)一并收集整理，歸入檔案。四、檔案的整理與歸檔（一）整理要求1.檔案管理人員收到各診療科室移交的檔案資料后，應(yīng)及時進行整理。按照檔案類別和動物個體，對資料進行分類排序，確保同一動物的各類檔案資料齊全、完整。2.去除資料中的金屬物、訂書釘?shù)龋瑢ζ茡p、褪色的資料進行修復(fù)或復(fù)制。對紙張大小不一致的資料，應(yīng)進行折疊或粘貼，使其規(guī)格統(tǒng)一。3.對每份檔案資料進行編號，編號應(yīng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于查找和管理。編號可采用年份+流水號的方式，如2023001表示2023年第1份動物診療檔案。（二）歸檔方式1.按照動物種類或診療項目，將整理好的檔案資料分別裝入檔案盒或檔案袋，并在盒（袋）外標明檔案類別、年份、起止編號等信息。2.在檔案盒（袋）內(nèi)，按照檔案內(nèi)容的重要性和時間順序，依次排列各類資料。對于門診病歷、住院病歷等可采用活頁夾形式裝訂，便于查閱和補充資料。3.建立檔案目錄，詳細記錄每份檔案的編號、動物信息、檔案內(nèi)容摘要、歸檔日期等，以便快速檢索和查找檔案。檔案目錄應(yīng)定期更新，確保與實際檔案情況一致。五、檔案的保管（一）保管場所1.設(shè)立專門的檔案保管室，確保保管室具備防火、防潮、防蟲、防盜、防鼠等安全條件。保管室應(yīng)保持清潔、通風良好，溫度和濕度適宜。2.檔案保管室應(yīng)配備必要的檔案柜、貨架、防火設(shè)備、除濕設(shè)備、防蟲藥品等設(shè)施和用品，以保障檔案的安全保管。（二）保管期限1.動物診療檔案的保管期限應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準確定。一般情況下，門診病歷、處方箋等檔案應(yīng)至少保存3年；住院病歷、手術(shù)記錄、檢驗報告、影像資料等檔案應(yīng)至少保存10年。2.對于涉及重大動物疫病診療、疑難病癥診療等特殊情況的檔案，應(yīng)適當延長保管期限，以便后續(xù)查閱和追溯。（三）保管措施1.檔案管理人員應(yīng)定期對檔案進行清查、盤點，核對檔案數(shù)量、編號、內(nèi)容等是否準確無誤。如發(fā)現(xiàn)檔案丟失、損壞或信息有誤，應(yīng)及時查明原因并采取相應(yīng)措施進行處理。2.對電子檔案應(yīng)進行定期備份，備份存儲介質(zhì)應(yīng)異地存放，以防止因自然災(zāi)害、設(shè)備故障等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。電子檔案的存儲格式應(yīng)便于查閱和長期保存，并定期進行數(shù)據(jù)維護和更新。3.嚴格限制無關(guān)人員進入檔案保管室，檔案管理人員離開保管室時應(yīng)確保門窗關(guān)閉、設(shè)備斷電，確保檔案安全。六、檔案的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.本機構(gòu)醫(yī)護人員因工作需要查閱動物診療檔案的，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時間等信息，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，到檔案管理部門查閱。2.檔案管理人員應(yīng)按照查閱申請表的內(nèi)容，提供相應(yīng)的檔案資料，并做好查閱登記。查閱人員不得在檔案上涂改、標記、抽取、撤換檔案資料，如需復(fù)印或摘錄相關(guān)內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)檔案管理部門同意，并注明出處。3.涉及動物主人隱私或不宜公開的檔案資料，未經(jīng)動物主人書面同意，不得查閱。如因司法機關(guān)、行政機關(guān)等依法需要查閱的，應(yīng)按照相關(guān)法律程序辦理手續(xù)，檔案管理部門應(yīng)予以配合。（二）借閱規(guī)定1.外單位因工作需要借閱本機構(gòu)動物診療檔案的，應(yīng)提前向本機構(gòu)提出書面申請，說明借閱目的、借閱期限、歸還方式等內(nèi)容，并加蓋單位公章。2.經(jīng)本機構(gòu)負責人審批同意后，檔案管理部門與借閱單位簽訂借閱協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。借閱單位應(yīng)指定專人負責檔案的借閱和歸還工作，并按照協(xié)議要求妥善保管檔案。3.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱單位歸還檔案時，檔案管理人員應(yīng)認真核對檔案數(shù)量、內(nèi)容等是否完整，如有損壞或丟失，借閱單位應(yīng)承擔相應(yīng)責任。七、檔案的保密與安全（一）保密措施1.加強對檔案管理人員和醫(yī)護人員的保密教育，提高保密意識，使其嚴格遵守保密制度。2.對涉及動物主人隱私、商業(yè)秘密、動物診療技術(shù)等敏感信息的檔案資料，應(yīng)采取加密存儲、限制訪問權(quán)限等措施進行保護。3.在檔案查閱、借閱過程中，嚴格控制知悉范圍，不得將檔案內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。（二）安全防范1.建立健全檔案安全管理制度，制定安全應(yīng)急預(yù)案，明確安全責任人和應(yīng)急處置流程。2.加強檔案保管場所的安全防范設(shè)施建設(shè)，安裝監(jiān)控設(shè)備、防盜報警裝置等，確保檔案保管場所的安全。3.定期對檔案保管設(shè)施和設(shè)備進行檢查、維護和更新，確保其正常運行，防止因設(shè)施設(shè)備故障導(dǎo)致檔案安全事故。八、檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標逐步建立動物診療檔案信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)檔案的電子化存儲、檢索、查閱、統(tǒng)計分析等功能，提高檔案管理工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入功能：能夠方便快捷地錄入各類動物診療檔案信息，包括文字、圖像、音頻、視頻等資料，并支持信息的批量導(dǎo)入。2.檢索查詢功能：提供多種檢索方式，如按動物信息、診療日期、檔案編號、診療項目等進行快速檢索，方便醫(yī)護人員和管理人員查找所需檔案。3.統(tǒng)計分析功能：能夠?qū)n案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，生成各類報表和圖表，如診療工作量統(tǒng)計、病種分析、藥品使用情況分析等，為機構(gòu)管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.權(quán)限管理功能：設(shè)置不同的用戶角色和權(quán)限，對檔案的查閱、修改、刪除等操作進行嚴格權(quán)限控制，確保檔案信息安全。5.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)功能：定期對系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行備份，并具備數(shù)據(jù)恢復(fù)功能，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）實施步驟1.需求調(diào)研：對本機構(gòu)動物診療檔案管理現(xiàn)狀進行全面調(diào)研，了解業(yè)務(wù)流程、用戶需求等，確定信息化管理系統(tǒng)的功能需求和技術(shù)要求。2.系統(tǒng)選型與開發(fā)：根據(jù)需求調(diào)研結(jié)果，選擇合適的信息化管理系統(tǒng)軟件或委托專業(yè)軟件開發(fā)公司進行定制開發(fā)。在系統(tǒng)開發(fā)過程中，要嚴格按照相關(guān)標準和規(guī)范進行設(shè)計和測試，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性、安全性和易用性。3.系統(tǒng)上線與培訓(xùn)：完成系統(tǒng)開發(fā)和測試后，進行系統(tǒng)上線部署。組織檔案管理人員和醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)操作流程和功能使用方法，確