PAGE衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)自查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院依法執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本自查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及各項醫(yī)療服務活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及規(guī)范，確保衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)活動合法合規(guī)。2.全面自查原則涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護理、藥劑、醫(yī)技、管理等各個環(huán)節(jié)，進行全面、深入的自查。3.持續(xù)改進原則通過自查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定整改措施，不斷提高依法執(zhí)業(yè)水平。二、自查組織與人員（一）自查領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責人為成員的依法執(zhí)業(yè)自查領導小組。領導小組負責統(tǒng)籌安排自查工作，審議自查計劃、報告及整改方案，協(xié)調解決自查工作中的重大問題。（二）自查工作小組根據(jù)自查內容，組建由各相關科室業(yè)務骨干組成的自查工作小組。工作小組負責具體實施自查工作，按照分工對各科室進行檢查，收集資料，分析問題，提出整改建議。三、自查內容與標準（一）醫(yī)療機構資質1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證是否在有效期內，登記事項是否與實際情況相符。2.診療科目、服務方式、床位（牙椅）等是否符合核準登記范圍。（二）人員資質與執(zhí)業(yè)注冊1.從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的人員是否具備相應的專業(yè)技術資格證書，并按規(guī)定進行執(zhí)業(yè)注冊。2.醫(yī)護人員是否在注冊地點、執(zhí)業(yè)范圍內執(zhí)業(yè)。（三）醫(yī)療質量管理1.醫(yī)療質量管理制度是否健全，包括醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療安全管理制度等。2.病歷書寫是否規(guī)范、完整，診斷與治療是否相符，醫(yī)囑執(zhí)行是否及時準確。3.醫(yī)療技術臨床應用管理是否符合規(guī)定，是否按照技術分級管理要求開展診療活動。（四）護理管理1.護理管理制度是否完善，護理人員配備是否合理。2.護理操作是否規(guī)范，護理記錄是否真實、準確、完整。（五）藥劑管理1.藥品采購渠道是否合法，是否索證索票，驗收記錄是否完整。2.藥品儲存條件是否符合要求，藥品陳列是否規(guī)范。3.處方管理是否符合規(guī)定，包括處方開具、審核、調配、核對等環(huán)節(jié)。（六）醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療器械采購是否符合規(guī)定，是否有產品注冊證、合格證明文件等。2.醫(yī)療器械使用、維護、保養(yǎng)記錄是否齊全，是否定期校驗。（七）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全管理制度是否落實，如醫(yī)療風險評估、醫(yī)療糾紛處理等。2.醫(yī)院感染防控措施是否到位，消毒隔離、無菌操作等是否符合要求。3.醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，分類收集、暫存、轉運等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。（八）收費管理1.收費項目和標準是否公示，是否按照規(guī)定收費。2.收費票據(jù)使用是否規(guī)范，有無亂收費、分解收費等行為。四、自查周期與方式（一）自查周期衛(wèi)生院實行定期自查與不定期抽查相結合的方式。定期自查每季度進行一次，不定期抽查根據(jù)實際情況隨時開展。（二）自查方式1.資料審查查閱醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、人員資質證書、病歷、處方、護理記錄、藥品及醫(yī)療器械購進驗收記錄、收費票據(jù)等相關資料。2.現(xiàn)場檢查對各科室的診療環(huán)境、設備設施、醫(yī)療操作、藥品器械管理等進行實地查看。3.人員訪談與醫(yī)護人員、患者及家屬進行訪談，了解醫(yī)療服務過程中的實際情況和存在的問題。五、自查程序（一）制定計劃自查領導小組根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準要求，結合衛(wèi)生院實際情況，制定每季度的自查計劃，明確自查內容、范圍、方法、時間安排及人員分工。（二）組織實施1.自查工作小組按照自查計劃，通過資料審查、現(xiàn)場檢查、人員訪談等方式開展自查工作。2.對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，填寫自查檢查表，收集相關證據(jù)資料。（三）匯總分析1.自查工作結束后，各小組對自查情況進行匯總，形成自查報告初稿。2.自查領導小組召開會議，對自查報告進行審議，分析存在問題的原因，評估問題的嚴重程度。（四）整改落實1.根據(jù)自查結果，制定切實可行的整改方案，明確整改措施、責任部門、責任人及整改期限。2.責任部門按照整改方案認真組織整改，整改過程中要定期向自查領導小組匯報進展情況。3.自查領導小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保整改工作落實到位。（五）結果報告1.每季度自查工作結束后，形成正式的依法執(zhí)業(yè)自查報告，上報衛(wèi)生行政部門。2.自查報告內容包括自查基本情況、存在問題、整改措施及整改效果等。六、整改措施與跟蹤（一）整改措施制定針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，制定具體的整改措施。整改措施應具有針對性、可操作性和時效性，明確整改目標、方法、步驟及責任人。（二）整改責任落實將整改任務分解到具體科室和個人，明確整改責任。責任科室和責任人要按照整改措施認真組織實施，確保整改工作按時完成。（三）整改跟蹤檢查自查領導小組定期對整改情況進行跟蹤檢查，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、聽取匯報等方式，了解整改工作進展情況。對整改不力的科室和個人進行督促指導，必要時進行問責。（四）整改效果評估整改完成后，對整改效果進行評估。通過復查相關指標、查看病歷質量、檢查醫(yī)療服務行為等方式，驗證整改措施是否有效，問題是否得到徹底解決。如整改效果未達到預期目標，應重新分析原因，調整整改措施，繼續(xù)進行整改。七、自查結果應用（一）內部管理1.將依法執(zhí)業(yè)自查結果與科室和個人的績效考核掛鉤，對依法執(zhí)業(yè)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育，并扣減相應績效分數(shù)。2.根據(jù)自查結果，總結經(jīng)驗教訓，完善衛(wèi)生院內部管理制度和工作流程，不斷提高依法執(zhí)業(yè)水平。（二）外部溝通1.在接受衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查時，如實匯報依法執(zhí)業(yè)自查情況，積極配合監(jiān)管部門工作。2.將自查結果向患者及社會公開，增強衛(wèi)生院醫(yī)療服務的透明度和公信力，接受社會監(jiān)督。八、培訓與教育（一）法律法規(guī)培訓定期組織全體工作人員參加法律法規(guī)培訓，學習醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準及規(guī)范，提高法律意識和依法執(zhí)業(yè)能力。培訓內容包括《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《藥品管理法》等。（二）業(yè)務知識培訓加強醫(yī)護人員業(yè)務知識培訓，不斷更新知識結構，提高醫(yī)療技術水平。培訓內容涵蓋臨床診療技術、護理操作規(guī)范、藥劑管理知識、醫(yī)療器械使用維護等。（三）