PAGE衛(wèi)生部就診檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生部就診檔案管理，規(guī)范就診檔案的建立、收集、整理、保管、利用等工作，確保就診檔案的真實(shí)性、完整性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生部所屬各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的就診檔案管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保就診檔案管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：保證就診檔案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映患者的診療過程和健康狀況。3.安全保密原則：采取有效措施確保就診檔案的安全，防止信息泄露，保護(hù)患者隱私。4.方便利用原則：優(yōu)化就診檔案管理流程，提高檔案利用效率，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供便利。二、就診檔案的建立與收集（一）建立要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定的就診檔案格式和內(nèi)容要求，為患者建立就診檔案。就診檔案應(yīng)包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者基本情況，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、家庭住址等，并準(zhǔn)確錄入就診檔案系統(tǒng)。3.就診過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的癥狀、體征、病史、過敏史等信息，以及各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷意見、治療措施、醫(yī)囑等內(nèi)容。記錄應(yīng)當(dāng)清晰、規(guī)范、完整，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和計(jì)量單位。（二）收集渠道1.門診就診檔案由掛號(hào)處、收費(fèi)處、各臨床科室等相關(guān)部門負(fù)責(zé)收集。掛號(hào)處負(fù)責(zé)收集患者掛號(hào)信息，收費(fèi)處負(fù)責(zé)收集患者繳費(fèi)信息，臨床科室負(fù)責(zé)收集患者就診過程中的病歷資料、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單等。2.住院就診檔案由病房護(hù)士負(fù)責(zé)收集整理。護(hù)士應(yīng)當(dāng)在患者入院時(shí)及時(shí)收集患者基本信息、入院記錄、護(hù)理記錄等資料，并在患者出院后按照規(guī)定整理歸檔。3.醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)在出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告后，及時(shí)將報(bào)告送達(dá)相關(guān)臨床科室，并由臨床科室負(fù)責(zé)將報(bào)告歸入患者就診檔案。（三）收集時(shí)間1.門診就診檔案應(yīng)當(dāng)在患者就診結(jié)束后及時(shí)收集整理，確保檔案資料的完整性和及時(shí)性。2.住院就診檔案應(yīng)當(dāng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成收集整理，并移交檔案管理部門。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)在出具后[X]個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)相關(guān)臨床科室，并歸入患者就診檔案。三、就診檔案的整理（一）整理原則1.遵循就診檔案的形成規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，保持檔案的系統(tǒng)性和完整性。2.根據(jù)檔案的類別、來源、時(shí)間等因素進(jìn)行分類整理，便于查找和利用。3.對(duì)破損、褪色、字跡模糊等不符合保存要求的檔案資料，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。（二）整理方法1.門診就診檔案按照就診日期、科室、患者姓名等順序進(jìn)行排列，同一患者的檔案資料集中在一起。2.住院就診檔案按照住院號(hào)順序排列，依次為住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告按照?qǐng)?bào)告日期、檢查項(xiàng)目、患者姓名等順序進(jìn)行整理，同一患者的報(bào)告集中在一起，并與就診檔案中的相應(yīng)記錄進(jìn)行核對(duì)。4.對(duì)整理后的就診檔案進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)應(yīng)當(dāng)具有唯一性和系統(tǒng)性，便于識(shí)別和管理。編號(hào)可以采用數(shù)字編碼、字母編碼或數(shù)字與字母相結(jié)合的編碼方式。（三）裝訂要求1.門診就診檔案可以采用活頁夾或檔案袋進(jìn)行裝訂，便于查閱和補(bǔ)充資料。2.住院就診檔案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)當(dāng)牢固、整齊，不得缺頁、漏頁。3.裝訂后的就診檔案應(yīng)當(dāng)在封面和封底加蓋檔案管理部門印章，并注明檔案名稱、編號(hào)、年度、保管期限等信息。四、就診檔案的保管（一）保管期限1.普通門診就診檔案保管期限為[X]年。2.急診就診檔案保管期限為[X]年。3.住院就診檔案保管期限為[X]年。4.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等特殊情況的就診檔案，應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定延長保管期限。（二）保管設(shè)施1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的檔案庫房，檔案庫房應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防塵等功能，確保檔案的安全保管。2.檔案庫房應(yīng)當(dāng)配備必要的檔案裝具，如檔案柜、檔案架等，并根據(jù)檔案的類別、保管期限等因素進(jìn)行合理分類存放。3.檔案庫房應(yīng)當(dāng)安裝溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備、消防設(shè)備、防盜報(bào)警設(shè)備等，確保庫房環(huán)境符合檔案保管要求。（三）保管要求1.檔案管理人員應(yīng)當(dāng)定期對(duì)就診檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。對(duì)破損、褪色、字跡模糊等檔案資料，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。2.檔案管理人員應(yīng)當(dāng)按照檔案保管期限的要求，對(duì)到期檔案進(jìn)行鑒定和銷毀。鑒定工作應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理部門會(huì)同相關(guān)業(yè)務(wù)科室組成鑒定小組進(jìn)行，鑒定小組應(yīng)當(dāng)對(duì)檔案的保存價(jià)值進(jìn)行評(píng)估，提出銷毀意見，并報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。3.銷毀檔案應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記造冊(cè)，并在指定地點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)銷。監(jiān)銷人員應(yīng)當(dāng)在銷毀清冊(cè)上簽字確認(rèn)，銷毀清冊(cè)應(yīng)當(dāng)永久保存。4.對(duì)需要長期保存的就診檔案，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行數(shù)字化處理，建立電子檔案數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)檔案信息的長期存儲(chǔ)和便捷利用。五、就診檔案的利用（一）利用范圍1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要，可以查閱、借閱就診檔案。2.患者及其家屬因醫(yī)療需要，可以查閱、復(fù)印本人的就診檔案。3.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等因辦理案件、行政執(zhí)法等工作需要，依照法定程序可以查閱、借閱就診檔案。（二）利用流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員查閱、借閱就診檔案，應(yīng)當(dāng)填寫《就診檔案查閱申請(qǐng)表》或《就診檔案借閱申請(qǐng)表》，注明查閱或借閱的目的、內(nèi)容、期限等信息，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，提交檔案管理部門。2.檔案管理部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，審核通過后，為申請(qǐng)人提供相應(yīng)的就診檔案，并辦理查閱或借閱登記手續(xù)。查閱檔案應(yīng)當(dāng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將檔案帶出。借閱檔案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限歸還，如需延期，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.患者及其家屬查閱、復(fù)印本人的就診檔案，應(yīng)當(dāng)攜帶有效身份證件，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理部門辦理查閱、復(fù)印手續(xù)。檔案管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人的身份進(jìn)行核實(shí)，并按照規(guī)定提供相應(yīng)的檔案資料。查閱檔案應(yīng)當(dāng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)印檔案應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一印制的復(fù)印用紙，并加蓋檔案管理部門印章。4.司法機(jī)關(guān)、行政機(jī)關(guān)等查閱、借閱就診檔案，應(yīng)當(dāng)出具單位介紹信、工作證等有效證明文件，并按照法定程序辦理查閱、借閱手續(xù)。檔案管理部門應(yīng)當(dāng)對(duì)查閱、借閱的目的、內(nèi)容、期限等進(jìn)行審核，并按照規(guī)定提供相應(yīng)的檔案資料。查閱檔案應(yīng)當(dāng)在檔案管理部門指定的地點(diǎn)進(jìn)行，借閱檔案應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限歸還，如需延期，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。（三）利用限制1.涉及患者隱私的就診檔案信息，未經(jīng)患者本人同意，不得擅自向他人提供。2.就診檔案不得擅自外借、轉(zhuǎn)讓、出售或用于其他非醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等目的。3.查閱、借閱就診檔案應(yīng)當(dāng)愛護(hù)檔案資料，不得涂改、偽造、損毀檔案。如發(fā)現(xiàn)檔案資料有損壞或丟失，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向檔案管理部門報(bào)告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。六、就診檔案的信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的就診檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)就診檔案的電子化存儲(chǔ)、檢索、利用和共享。2.提高就診檔案管理的效率和質(zhì)量，減少人工操作，降低管理成本。3.加強(qiáng)就診檔案信息的安全保護(hù)，防止信息泄露和濫用。（二）信息化系統(tǒng)功能1.就診檔案錄入功能：能夠準(zhǔn)確、快速地錄入患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.檔案檢索功能：能夠根據(jù)患者姓名、就診日期、科室、住院號(hào)等多種條件進(jìn)行快速檢索，方便查找所需檔案資料。3.檔案借閱功能：能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部工作人員的在線借閱申請(qǐng)、審核、歸還等流程管理。4.檔案統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)驮\檔案的數(shù)量、類別、分布等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.信息安全功能：具備完善的用戶認(rèn)證、授權(quán)管理、數(shù)據(jù)加密、備份恢復(fù)等信息安全措施，確保就診檔案信息的安全可靠。（三）信息化管理要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)就診檔案信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)的及時(shí)更新。2.檔案管理人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握信息化管理系統(tǒng)的操作技能，嚴(yán)格按照系統(tǒng)操作規(guī)程進(jìn)行檔案錄入、檢索、借閱等操作。3.加強(qiáng)對(duì)就診檔案信息化管理系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同用戶的權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問和修改檔案信息。定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和漏洞修復(fù)，確保系統(tǒng)安全。4.做好就診檔案數(shù)據(jù)的備份工作，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并定期進(jìn)行異地存儲(chǔ)。備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全就診檔案管理監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)就診檔案管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括就診檔案的建立、收集、整理、保管、利用等環(huán)節(jié)的工作情況，以及檔案管理人員的履職情況等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門和人員限期整改。整改完成后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將就診檔案管理工作納入績(jī)效考核體系，