PAGE醫(yī)院手衛(wèi)生考核制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本手衛(wèi)生考核制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等所有在醫(yī)院工作的人員。（三）考核原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，確?？己斯ぷ骱戏ê弦?guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院各個科室、各個崗位，確保手衛(wèi)生工作無死角。3.客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，公平、公正地評價每位工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過考核發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋并督促整改，不斷提高手衛(wèi)生工作水平。二、手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求（一）法律法規(guī)要求1.《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定對使用的醫(yī)療器械進(jìn)行消毒；對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療用品，應(yīng)當(dāng)在使用后予以銷毀。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施，提高傳染病醫(yī)療救治能力。2.《醫(yī)院感染管理辦法》明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行控制。3.《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存、處置，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時間和路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒的專用運(yùn)送工具，按照本單位確定的內(nèi)部醫(yī)療廢物運(yùn)送時間、路線，將醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。（二）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對手衛(wèi)生的要求包括：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，認(rèn)真洗手，保持手部清潔。當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)六步洗手法洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。2.《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播），制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。在接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時，應(yīng)戴雙層手套。三、考核內(nèi)容（一）手衛(wèi)生知識掌握情況1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉手衛(wèi)生的重要性，了解醫(yī)院感染的傳播途徑以及手在其中的作用。2.掌握正確的洗手方法（七步洗手法）、衛(wèi)生手消毒方法和外科手消毒方法，并能熟練演示。3.了解不同情況下手衛(wèi)生的時機(jī)，如接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后等。（二）手衛(wèi)生執(zhí)行情況1.觀察醫(yī)務(wù)人員在日常工作中是否按照規(guī)定的時機(jī)進(jìn)行手衛(wèi)生操作。2.檢查洗手是否規(guī)范，包括是否使用流動水、肥皂（皂液），洗手時間是否足夠，是否認(rèn)真揉搓雙手各個部位等。3.查看衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的操作是否符合要求，如消毒劑的選擇、使用劑量、作用時間等。（三）手衛(wèi)生設(shè)施配備及使用情況1.檢查各科室手衛(wèi)生設(shè)施的配備情況，如洗手池數(shù)量是否滿足工作需要，是否配備合格的肥皂（皂液）、速干手消毒劑等。2.觀察手衛(wèi)生設(shè)施的使用狀況，洗手池是否正常使用，肥皂（皂液）是否充足，速干手消毒劑是否方便取用等。（四）手衛(wèi)生宣傳教育情況1.了解醫(yī)院是否開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，如舉辦培訓(xùn)講座、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳資料等。2.檢查科室內(nèi)部對手衛(wèi)生知識的宣傳情況，是否有相關(guān)知識的宣傳欄，醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生知識的知曉率等。四、考核方法（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對各科室進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)督檢查。檢查人員通過現(xiàn)場觀察、詢問等方式，了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設(shè)施配備及使用情況等。2.檢查過程中，填寫手衛(wèi)生考核檢查表，詳細(xì)記錄檢查時間、科室、檢查項目、存在問題等信息。（二）定期考核1.每季度組織一次全院性的手衛(wèi)生知識考核，采用閉卷考試的方式，內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、知識要點(diǎn)等。2.考試結(jié)束后，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計各科室的平均成績，并進(jìn)行排名。（三）不定期抽查1.在日常工作中，隨機(jī)抽取不同科室、不同崗位的工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生操作考核。2.考核人員現(xiàn)場觀察被抽查人員的洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒操作過程，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。五、考核評分標(biāo)準(zhǔn)（一）手衛(wèi)生知識掌握情況（30分）1.熟悉手衛(wèi)生的重要性，了解醫(yī)院感染傳播途徑及手的作用，得10分。2.熟練掌握正確的洗手方法（七步洗手法）、衛(wèi)生手消毒方法和外科手消毒方法，并能準(zhǔn)確演示，得10分。3.清楚不同情況下手衛(wèi)生的時機(jī)，得10分。（二）手衛(wèi)生執(zhí)行情況（50分）1.嚴(yán)格按照規(guī)定的時機(jī)進(jìn)行手衛(wèi)生操作，得20分。2.洗手規(guī)范，使用流動水、肥皂（皂液），洗手時間不少于15秒，認(rèn)真揉搓雙手各個部位，得15分。3.衛(wèi)生手消毒和外科手消毒操作符合要求，得15分。（三）手衛(wèi)生設(shè)施配備及使用情況（15分）1.手衛(wèi)生設(shè)施配備齊全，數(shù)量滿足工作需要，得5分。2.洗手池正常使用，肥皂（皂液）充足，速干手消毒劑方便取用，得10分。（四）手衛(wèi)生宣傳教育情況（5分）1.醫(yī)院開展手衛(wèi)生宣傳教育活動，得2分。2.科室內(nèi)部有手衛(wèi)生知識宣傳欄，醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生知識知曉率高，得3分。六、考核結(jié)果應(yīng)用（一）個人考核結(jié)果應(yīng)用1.將個人手衛(wèi)生考核成績納入個人績效考核體系?？己顺煽儍?yōu)秀（90分及以上）的人員，給予適當(dāng)獎勵，如績效加分、表彰等。2.考核成績不合格（60分以下）的人員，進(jìn)行補(bǔ)考。補(bǔ)考仍不合格者，給予批評教育，并進(jìn)行針對性培訓(xùn)，直至考核合格。同時，在績效考核中給予相應(yīng)扣分。3.連續(xù)多次考核成績不合格且不積極改進(jìn)的人員，將視情節(jié)輕重進(jìn)行進(jìn)一步處理，如暫停相關(guān)工作、待崗學(xué)習(xí)等。（二）科室考核結(jié)果應(yīng)用1.科室手衛(wèi)生考核成績納入科室綜合目標(biāo)考核?？己顺煽儍?yōu)秀的科室，在評選優(yōu)秀科室、績效分配等方面給予優(yōu)先考慮。2.考核成績不合格的科室，醫(yī)院感染管理部門將下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。整改期間，加強(qiáng)對該科室的監(jiān)督檢查。若整改后仍不合格，將對科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)。七、獎懲措施（一）獎勵1.對于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)突出的個人，給予以下獎勵：頒發(fā)榮譽(yù)證書，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行表彰。給予一定金額的獎金獎勵。在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮。2.對于手衛(wèi)生工作成績顯著的科室，給予以下獎勵：頒發(fā)優(yōu)秀科室錦旗。增加科室績效分配系數(shù)。在科室設(shè)備購置、人員調(diào)配等方面給予支持。（二）懲罰1.對于違反手衛(wèi)生考核制度的個人，視情節(jié)輕重給予以下懲罰：批評教育?？鄢?dāng)月績效獎金的一定比例。取消當(dāng)年評優(yōu)評先資格。情節(jié)嚴(yán)重的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，如警告、記過、降職、辭退等。2.對于手衛(wèi)生工作落實(shí)不到位的科室，給予以下懲罰：全院通報批評。扣除科室當(dāng)月績效獎金的一定比例。限制科室申請新技術(shù)、新項目等?？剖邑?fù)責(zé)人向醫(yī)院提交書面整改報告，并在全院會議上進(jìn)行檢討。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、知識要點(diǎn)、操作技能等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院性的手衛(wèi)生培訓(xùn)講座，邀請專家進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生的重要性、方法和技巧，并進(jìn)行現(xiàn)場演示。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)實(shí)際情況，定期開展手衛(wèi)生培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任培訓(xùn)講師，對本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的學(xué)習(xí)資料、視頻等，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.模擬演練：組織手衛(wèi)生操作模擬演練，讓醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中掌握正確的操作方法，提高操作技能。（三）教育宣傳1.在醫(yī)院各科室、病房、走廊等顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報，宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確方法。2.在醫(yī)院內(nèi)部刊物、網(wǎng)站上發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)知識和信息，提高全院人員的手衛(wèi)生意識。3.發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料，如手冊、折頁等，方便醫(yī)務(wù)人員隨時學(xué)習(xí)。九、監(jiān)督與反饋（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對全院手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期或不定期深入各科室，查看手衛(wèi)生執(zhí)行情況、設(shè)施配備及使用情況等。2.設(shè)立醫(yī)院感染管理舉報電話和郵箱，鼓勵全院人員對違反手衛(wèi)生制度的行為進(jìn)行舉