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1、附錄一 尿失禁護理評估表醫(yī)院：住院號：姓名：性別：年齡：科室：床號：日期：個人狀況婚姻狀況：單身已婚寡婦鰥夫離婚分居體重：b.社會背景居住情況：職業(yè)：教育背景：廁所位置：室內(nèi)室外入廁通道沒有問題太遠廁所坐位太低無隱私c身體評估移動能力：活動自如行走需要幫助部分臥床功能性活動的依賴洗澡穿衣如廁轉(zhuǎn)移大小便的控制進食發(fā)病前的狀況： ：精神狀況：正常損害溝通：視力：正常弱視（左右）失明聽力正常聽力差（左右）失聰言語：清晰含糊不清缺損啞：本次入院診斷：既往史疾病史：手術(shù)史：孕產(chǎn)史孕次：產(chǎn)次：超重兒（磅）：絕經(jīng)年齡：.現(xiàn)在所服用的藥物：g泌尿系癥狀現(xiàn)存的問題：癥狀持續(xù)時間：泌尿系的癥狀和體征：排尿次數(shù)白天

2、：夜間：排尿量ml/分鐘最大 ml失禁頻率：次/白天次/每夜次/每周次/月失禁量：幾滴濕透尿片濕透內(nèi)褲持續(xù)滴尿濕透衣服能夠忍耐的時間（分鐘）：0 1 510尿急： 有 無排尿困難： 有 無排尿遲緩： 有 無血尿： 有 無尿異味： 有 無尿道感染： 有 無膀胱意識： 有 無尿流：好弱間斷漏尿的因素：咳嗽噴嚏大笑提舉重物站起彎身其它使用的失禁用具：h：排便癥狀頻率：規(guī)律不規(guī)律正常的模式：性狀：柔軟成形腹瀉堅硬便秘： 有 無經(jīng)直腸出血： 有 無控制情況： 隨意不隨意i液體攝入每天攝水量（杯）：j對失禁的態(tài)度窘迫否認焦慮矛盾憤怒積極的態(tài)度消極的態(tài)度k體格檢查腹部：皮膚情況：直腸：直腸肌力 有無大便阻塞 有無支撐感覺; 有無陰道：脫垂萎縮性陰道炎正常骨盆底肌評級：012345鑒別診斷：l管理計劃排尿記錄表膀胱再訓(xùn)練骨盆底肌訓(xùn)練間歇導(dǎo)尿留置尿管用具幫

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