1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防與控制,概況,預(yù)防措施,管理方法,目 錄,1,2,3,01,part,概 況,定義： 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（clabsi）: 感染前48小時內(nèi)使用過中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)， 血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結(jié)果， 導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽性， 外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同， 除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無其他明確的血液感染源。,流行病學(xué)： 國外研究： clabsi已成為院內(nèi)感染的主要原因之一，占所有導(dǎo)管相關(guān)血行感染（crbsi）的90%。 美國每年發(fā)生clabsi的人數(shù)大約有20萬,而每年因此死亡500-4000人,發(fā)生血行感染的治療費用

2、每人每次高達(dá)3700-29000美元。 英國每年有6000例clabsi病患,治療費用高達(dá)6000英鎊每人每次。,國內(nèi)研究： 周晴等人調(diào)查2009-2010年上海市65所醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室clabsi的發(fā)病率為2.3 ，綜合icu是3.1。（千日導(dǎo)管感染率中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/同期患者中心靜脈插管日數(shù) 1 000） 黃瑞娟等人調(diào)查2009-2012 年某三甲醫(yī)院icu的clabsi的發(fā)病率分別由8.79(2009) 7.42(2010) 6.31(2011) 2.56(2012) 。,我科：,2013全年clabsi平均感染率為2.76 2014全年clabsi平均感染率為2.77,c

3、labsi,常見的醫(yī)院感染,增加醫(yī)療費用,嚴(yán)重危害患者安全,完全可以預(yù)防,02,part,預(yù)防措施,2011年美國cdc指南crbsi預(yù)防中，加入維護(hù)的bundle,集束化管理： 手衛(wèi)生 最大無菌屏障 洗必泰消毒皮膚 盡量選擇鎖骨下靜脈 每日評估留置導(dǎo)管的必要性,日常維護(hù)(bundle)： 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒） 使用抗菌導(dǎo)管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡等,在接觸插管部位前后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前后時（可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液)。(b) 在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。(b) 更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。(

4、) 更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。(c),一、手衛(wèi)生和無菌操作,二、穿刺操作時采用最大無菌屏障,無菌操作前準(zhǔn)備： 手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣(b) 患者全身覆蓋的無菌布(b),三、插管部位皮膚準(zhǔn)備,用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點15cm，并且術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體。 等待消毒液干燥及起效后再操作。 更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無菌手套。,在進(jìn)行中心靜脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含洗必泰濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（a） 若患者禁忌使用洗必泰，則可選用碘酊、聚維酮碘或70%酒精。（a） 尚無研究比較酒精+洗必泰和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（

5、未明確）,三、插管部位皮膚準(zhǔn)備,在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染和增加機械損傷并發(fā)癥的風(fēng)險。（a） 對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（a） 當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（b） 對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。（a）,四、導(dǎo)管及插管部位選擇,icu患者picc置管出現(xiàn)感染的風(fēng)險等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。（） 使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管。（b） 使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的cvc。（b） 關(guān)于胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。（未明確） 當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急

6、診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（b）,當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（a） 更換cvc、picc及血透導(dǎo)管 更換的最佳時間間歇目前尚未解決。,預(yù)防措施,五、每日評估留置導(dǎo)管的必要性,插管部位敷料應(yīng)用 患者清潔 洗必泰每日藥浴 抗菌/消毒劑涂層導(dǎo)管和套囊 避免使用全身性抗菌藥物預(yù)防 抗菌藥物/消毒劑軟膏 抗菌藥物封管,六、其他,（2014年）： 操作人員按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求， 在非緊急情況下需停止插管 icu中須配備1輛裝有插管必備物品的中心靜脈插管車 使用含有消毒劑的交換器/連接器帽/端口保護(hù)蓋來保護(hù)連接器 靜脈治療小組可減少 clabsi 發(fā)生率,03,p

7、art,管理方法,01,02,03,04,分析,改進(jìn),控制,05,評估,定義,六西格瑪是一項以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，追求幾乎完美的質(zhì)量管理方法。 流程改進(jìn)遵循五步循環(huán)改進(jìn)法，即dmaic模式:,一、六西格瑪管理方法,use of corporate six sigma performance-improvement strategies to reduce incidence of catheter-related bloodstream infections in a surgical icu. j am coll surg，2005,201（3）：349-357. 實施成效： 方法：耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)

8、院外科icu,采用六西格瑪管理方法 干預(yù)前：27例留置導(dǎo)管的患者；千日導(dǎo)管感染率為11 干預(yù)后：175例留置導(dǎo)管的患者；千日導(dǎo)管感染率為1.7,預(yù)防措施,1999 年美國醫(yī)學(xué)研究院發(fā)表了孰能無過構(gòu)建更為安全的衛(wèi)生保健體系報告 2001 年開始，美國約翰霍普金斯醫(yī)院在實踐的基礎(chǔ)上總結(jié)并建立 是一個設(shè)計用于改善單元工作場所安全文化的項目，由單元團(tuán)隊實施，通過加強醫(yī)護(hù)人員對其工作環(huán)境中安全問題的責(zé)任感，加大糾正系統(tǒng)錯誤的力度來顯著提高患者安全。,二、基于單元的綜合安全項目 （comprehensive unit-based safety program， cusp）,操作步驟： 準(zhǔn)備工作：建立基于單元多學(xué)科的患者安全團(tuán)隊；利用有效的量表進(jìn)行單元安全文化的評估；收集科室患者安全的相關(guān)數(shù)據(jù) 實施：進(jìn)行單元內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的患者安全培訓(xùn)；尋找并明確單元中的缺陷；行政人員與單元醫(yī)務(wù)人員的定期會議；從缺陷中學(xué)習(xí)；在團(tuán)隊范圍內(nèi)改進(jìn)缺陷,an intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the icu n engl j med 2006;355:2725-32. 實施成效： 2004年，密西根州的103個icu參加了clabsi的研究，18個月后感染率由7.7降至1.4/