1、在日常醫(yī)療實踐中，特別是在ICU，血管內(nèi)置管是必不可少的治療手段，可以預(yù)防和治療血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染。 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對導(dǎo)管技術(shù)的要求日益提高，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔中心靜脈導(dǎo)管不能完全滿足臨床的需要，商品發(fā)貨出多種形式的導(dǎo)管，成為進行血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。 但隨之發(fā)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出，延長了患者住院時間，增加了患者的病死率，增加了醫(yī)療負擔(dān)。 因此，為了提高患者的治愈率、降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生變得更加必要。2、一、血管內(nèi)導(dǎo)管類型是根據(jù)留置血管類型而在周圍靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管中根據(jù)分類留置時

2、間而暫時或短期導(dǎo)管，根據(jù)被分為長期導(dǎo)管的穿刺部位而在周圍靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC )、鎖骨下靜脈導(dǎo)管， 根據(jù)在分成股靜脈導(dǎo)管、頸內(nèi)動脈導(dǎo)管的導(dǎo)管中是否存在皮下隧道而分成皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管的長度，分為長導(dǎo)管、中長導(dǎo)管、短導(dǎo)管。3、2、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念，1出口部位感染：指出口部位2 cm內(nèi)紅斑、硬結(jié)和/或觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课粷B出物培養(yǎng)微生物，與其他感染征象伴有或不伴有血行感染。 2隧道感染：指導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或2 cm以上的硬結(jié)，是否伴有血液循環(huán)感染。 3皮下囊感染：指完全移植到血管內(nèi)的裝置皮下囊內(nèi)存在感染性液體積存的表面皮膚組織的觸痛、

3、紅斑和/或硬結(jié)常見的自發(fā)破裂或引流，或表面皮膚壞死。 既可伴有血液循環(huán)感染，也可不伴有血液循環(huán)感染。 4導(dǎo)管相關(guān)血液循環(huán)感染(catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI ) :留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，從外周靜脈中至少提取一次血培養(yǎng)的結(jié)果陽性，是伴有云同步感染的臨床表現(xiàn)，除導(dǎo)管外沒有明確的血液循環(huán)傳染源。 在明確血管內(nèi)CRBSI時，需要區(qū)別感染是直接來自導(dǎo)管還是其他感染部位，部分菌血癥引起的BSIs(catheter-associated BSIs )是繼手術(shù)切口感染、腹腔內(nèi)感染、院內(nèi)獲得性肺炎之后，因此， 導(dǎo)管相關(guān)的血液循環(huán)感染僅限于導(dǎo)管感染引起

4、的血液循環(huán)感染，可以排除其他部位的感染，導(dǎo)管前端培養(yǎng)與血液培養(yǎng)的致病菌相同。 但是，目前在臨床實際過程中很難區(qū)分兩者。5、3、流行病學(xué)、1 .感染發(fā)生率：各類型導(dǎo)管血液循環(huán)感染發(fā)生率不同，根據(jù)千導(dǎo)管留置日的統(tǒng)一修訂，為(2.911.3)/1000導(dǎo)管日。 血液循環(huán)感染率高的是切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管和帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，皮下留置靜脈輸液通訊端口和中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率按低導(dǎo)管感染發(fā)生率計算，長期留置隧道式帶套囊的透析導(dǎo)管感染率最高，周圍靜脈留置針感染率最低。 CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模、留置位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。 革蘭陽性菌是最主要的病原體。 常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝

5、固酶催化劑陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等的表皮葡萄球菌感染主要是由皮膚污染引起的，約占CRBSI的30%。 金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的致病菌，目前約占院內(nèi)血液循環(huán)感染的13.4%，萬古霉素耐受力腸球菌感染的發(fā)生率也有所增加。 其他致病菌有銅綠假單胞菌、麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。 銅綠假單胞菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較常見。 隨著廣譜抗生素的應(yīng)用越來越廣泛，真菌在院內(nèi)血液循環(huán)感染中的比例越來越高。白念珠菌是常見的病原體，白念珠菌引起的血液感染率為5.8%。 長期接受全腸外營養(yǎng)的患者，念珠菌感染的機會也增加，移植骨髓患者達到11%。 免疫低下患

6、者，特別是臟器移植后接受免疫抑制劑治療者，也可能發(fā)生曲霉感染。7、微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下3種： (1)皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下定植從導(dǎo)管的皮內(nèi)段到導(dǎo)管前端的細菌，然后引起局部或全身感染；(2)另一個感染灶的微生物通過血液循環(huán)播種到導(dǎo)管中， (3)微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。 其中，前兩個屬于室外路徑，第三個是室內(nèi)路徑。 在短期留置(不足1周)的導(dǎo)管例如周圍靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管和袖帶非隧道式導(dǎo)管中腔外路徑感染最常見的長期留置(大于1周)的導(dǎo)管例如帶袖帶隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中致病微生物的附著在發(fā)病過程中也發(fā)揮著重要的作用

7、。 影響、8、導(dǎo)管感染的因素很多，有時宿主因素、導(dǎo)管位置以及微生物與導(dǎo)管的相互作用等幾個因素存在于云同步中。 導(dǎo)管材料影響微生物的粘接功能。 葡萄球菌等革蘭陽性菌對聚氯乙烯、聚乙烯管、硅凝膠導(dǎo)管的親和性高。 如果聚乙烯管導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板附著形成血纖蛋白鞘，CRBSI率上升。 聚氨酯材料導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用(2448 h )不引起炎癥反應(yīng)。 病死率：致病菌種類與病死率有一定的相關(guān)性，金黃色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高達8.2%。 凝固酶催化劑陰性的葡萄球菌引起的CRBSI死亡率約為0.7%，很低。 真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)一數(shù)據(jù)。10、推薦意見1:CRBSI

8、的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需要重視臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實驗室檢查。11、4、CRBSI的診斷，(一)臨床表現(xiàn)CRBSI的臨床表現(xiàn)多包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或留置部位紅腫、硬結(jié)或膿液滲出。 也有醫(yī)院獲得性的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、其他移動性感染癥狀。 由于缺乏專一性和易感性，不能據(jù)此確立診斷。 報告顯示，在存在導(dǎo)管相關(guān)感染的情況下，局部炎癥所見不太明顯。 凝固酶催化劑陰性葡萄球菌是CRBSI的主要致病菌，很少引起感染的局部或全身征兆。 留置部位有明顯炎癥表現(xiàn)，尤其是患者伴有云同步發(fā)熱或嚴重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)認為CRBSI是由金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌引起的。 在缺乏實驗室檢查依據(jù)的情況下，具有血液循環(huán)感染臨

9、床表現(xiàn)的患者拔除可疑導(dǎo)管后，若體溫恢復(fù)正常，則只能作為CRBSI的間接證據(jù)。 實驗室診斷包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷和血培養(yǎng)診斷。13、建議意見2:懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔去導(dǎo)管時，需要定量或半定量法培養(yǎng)導(dǎo)管前端及皮下段，多腔導(dǎo)管需要培養(yǎng)各導(dǎo)管腔。 推薦意見懷疑為CRBSI不能拔出導(dǎo)管時，將外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管血采集到云同步進行培養(yǎng)。 如果中心靜脈導(dǎo)管標本的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍或?qū)闹行撵o脈導(dǎo)管和外周靜脈得到的標本進行定量培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2 h，可診斷為CRBSI。、14、(3)診斷標準1 .導(dǎo)管為傳染源： (1)半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管段15 CFU )或定量導(dǎo)管培

10、養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管段1000 CFU次；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈向云同步采血兩者的菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血：外周血)5:1 (3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈采集云同步進行定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管的血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位的膿液培養(yǎng)均陽性，同一株微生物。15、2 .臨床診斷：具有下述任一項，導(dǎo)管為傳染源的可能性高的：(1)有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，沒有導(dǎo)管以外的傳染源，將導(dǎo)管440拔出(2) 菌血癥或真菌血癥患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)，至少兩個血培養(yǎng)陽性(其中一個來自外周血)的結(jié)果為同一株皮膚共生菌(

11、如白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶催化劑陰性的葡萄球菌、微球菌和念珠菌等) 3 .預(yù)定診斷：具備下述任一條件，不能排除導(dǎo)管是感染的來源： (1)有與導(dǎo)管相關(guān)的嚴重感染表現(xiàn)，導(dǎo)管拔掉和適當(dāng)?shù)目股刂委熀蟀Y狀消失；(2)菌血癥或真菌血癥患者，發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等臨床表現(xiàn)有至少一種血培養(yǎng)陽性(也可以是導(dǎo)管血或外周血)，結(jié)果是皮膚共生菌(例如：種白喉菌、芽胞桿菌、丙酸菌、凝固酶催化劑陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等)、17、5，預(yù)防、CRBSI首先是醫(yī)療從業(yè)者的教育和訓(xùn)練標準化和規(guī)范性的操作，嚴格的管理和預(yù)防措施體系的建立對于降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。18、(1)培訓(xùn)和管理1 .專業(yè)工作團隊

12、和培訓(xùn)：缺乏留置和護理經(jīng)驗，缺乏護理人員，人員流動等可以增加CRBSI的發(fā)生率和死亡率，但經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)和自主教育，加強標準化無菌操作等干擾作用措施可以明顯降低CRBSI的發(fā)生率和死亡率。19、2監(jiān)測和質(zhì)量管理：質(zhì)量管理應(yīng)包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作、詳細的記錄、嚴格的血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用管理和監(jiān)測制度、定期的評價、標準執(zhí)行的評價以及留置后的隨訪等。 建立當(dāng)?shù)蒯t(yī)院獲得性血液循環(huán)感染的病因?qū)W和發(fā)生率數(shù)據(jù)系統(tǒng)，旨在監(jiān)測和總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素和問題，提供臨床指導(dǎo)，加快改善措施，降低醫(yī)療成本。20、推薦意見4 :應(yīng)繼續(xù)對醫(yī)療從業(yè)者進行導(dǎo)管相關(guān)操作的訓(xùn)練和質(zhì)量控制，21、(2

13、)留置管和護理1 .穿刺點選擇：選擇導(dǎo)管穿刺部位應(yīng)考慮到留置管的安全性和適用性，最大限度地避免留置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥2 .選擇外周靜脈穿刺點：下肢外周靜脈穿刺點3 .深靜脈穿刺點選擇：深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位細菌菌落數(shù)量和易感性、穿刺技術(shù)熟練程度、留置導(dǎo)管時間長度和并發(fā)癥等。 (22，1 )穿刺部位細菌密度和感染：許多相關(guān)研究表明，股靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠遠高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，且股靜脈和頸內(nèi)靜脈發(fā)生得比鎖骨下靜脈導(dǎo)管留置點細菌定植早，增加了CRBSI的風(fēng)險。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。 右側(cè)頸內(nèi)動脈細菌定植發(fā)生率低于左

14、側(cè)(31比53 )，鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)(27比15 )。 由此，重癥患者的鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更為優(yōu)先。23、2 )操作熟練度和感染：留置困難、體表定位盲著、操作者技能疏遠、操作時間過長等能增加導(dǎo)管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。 有經(jīng)驗的醫(yī)生留置和接受專業(yè)訓(xùn)練的護士進行導(dǎo)管護理，無論是鎖骨下，還是頸內(nèi)動脈，只要嚴格無菌操作，就沒有顯著性差異導(dǎo)管感染的發(fā)生。 因此，操作人員除了需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取蘇醒時間時，應(yīng)考慮選擇最熟練的部位進行操作，今后應(yīng)盡快根據(jù)病情更換低感染發(fā)生部位，再留置導(dǎo)管。 (24，3 )穿刺部位和并發(fā)癥：醫(yī)學(xué)超聲研究結(jié)果顯示，ICU靜脈血栓

15、發(fā)生率約為33，其中15為導(dǎo)管相關(guān)血栓。 股靜脈血栓的發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)動脈血栓的發(fā)生率是鎖骨下的4倍。 導(dǎo)管二次血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率是非血栓患者的2倍以上。 對于有明顯凝血功能故障或呼吸衰竭的患者，應(yīng)首先考慮股靜脈的選擇。 肝移植患者不應(yīng)該選擇股靜脈。25、4 )導(dǎo)管的留置時間和用途：在選擇穿刺部位時必須兼顧導(dǎo)管的用途和留置時間。 如果留置導(dǎo)管的時間比57天短，則因為機械操作并發(fā)癥的發(fā)生率最低，所以要適當(dāng)選擇。 但是，考慮到應(yīng)用超過57 d的導(dǎo)管來選擇鎖骨下靜脈，感染率相對較低。 長時間留置，主要用于靜脈營養(yǎng)時，因感染率相對低，應(yīng)考慮選擇PICC。 應(yīng)用、26、醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)

16、置管技術(shù)進行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)點是能夠快速定位，能夠為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織的關(guān)系。 針入深度和精準性可以提高操作成功率，提高穿刺速度，減少穿刺引起的機械損傷并發(fā)癥，降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率。 另外，使用醫(yī)學(xué)超聲監(jiān)測深靜脈導(dǎo)管，可以提高并發(fā)癥的早期診斷。 推薦意見5 :根據(jù)病情和治療的需要、操作的熟練度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少而確定導(dǎo)管留置部位的推薦意見6 :在條件允許的情況下，在床邊醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管、28、4動脈導(dǎo)管穿刺點選擇：動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。 通常被留置在橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等部位，其中，在橈動脈感染的概率最低

17、。 股動脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(CRLI )的發(fā)生率明顯高于橈動脈(3.02/1000導(dǎo)管日) 0.75/1000導(dǎo)管日)。 股動脈CRBSI的發(fā)生率也比橈動脈(1.92/1000導(dǎo)管日)高的0.25/1000導(dǎo)管日)。 由于橈動脈的操作管理方便，因此在ICU中得到廣泛應(yīng)用。 但心臟手術(shù)后嚴重休克，體外循環(huán)患者股動脈精準性良好。29、(3)置管更換時間1 .周圍靜脈導(dǎo)管：臨床上預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法是定期更換周圍靜脈導(dǎo)管。 然而，從1987年到現(xiàn)在，許多研究對美國疾病預(yù)防和中心特羅爾中心(CDC )的推薦提出了疑問。 1987年至2004年的多項研究表明，72 h時采用交換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥沒有明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險，重點不是72 h，而是每天監(jiān)測導(dǎo)管部位但是，如果周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用，或者發(fā)生靜脈炎(皮膚溫度上升、觸痛、皮膚變紅、接觸靜脈條索)，必須立即拔除。30、建議7 :定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不是預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。、31、2 .中長周圍靜脈導(dǎo)管：與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率最低，只有0.2/1000天。 用于治療需要612個月的患者。 目前尚無定期更換中長周