1、儲尿過程中膀胱高壓對上尿路的損傷，金喜玉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科研究所，1。正常排尿活動2。儲尿過程中膀胱高壓導(dǎo)致上尿路損傷的病理生理學(xué)。儲尿期膀胱高壓的尿動力學(xué)診斷。儲尿過程中常見的膀胱高壓排尿困難疾病。儲尿期膀胱高壓的治療及預(yù)防上尿路損傷的策略。首先，正常的排尿活動是一個統(tǒng)一的整體。輸尿管、膀胱和尿道相互配合完成儲尿和排尿活動。泌尿系統(tǒng)的基本功能，儲尿和排尿的交替意愿，將開始排尿，中斷排尿，下尿路活動，膀胱電容性放松而無逼尿肌收縮，膀胱容量感覺正常，壓力低且容量大，尿道，內(nèi)括約肌(PS)緊密收縮外括約肌(DS)緊密收縮膀胱容量增加DS收縮腹壓增加DS同步收縮腹壓增加骨盆尿道同步壓縮，

2、閉合尿道，膀胱，排尿期間排尿運動的基本特征， 排尿期排尿運動的基本特征，逼尿肌持續(xù)而強烈的收縮能在一定范圍內(nèi)控制收縮后的尿道括約肌松弛。結(jié)果：排尿通暢，膀胱排空，排尿正常期應(yīng)達到：能排尿，無高排尿量，尿流量大，膀胱完全排空，中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)正常； 交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)；尿道解剖和生理活動正常；膀胱解剖和生理活動正常。這四個環(huán)節(jié)構(gòu)成一個統(tǒng)一的整體，其中任何一個環(huán)節(jié)都會引起排尿活動異常，從而導(dǎo)致相應(yīng)的排尿功能障礙的臨床癥狀。2.儲尿期膀胱高壓致上尿路損傷的病理生理變化。大量數(shù)據(jù)表明，儲尿期膀胱壓力大于或等于40cmH2O時，上尿路尿液轉(zhuǎn)運受阻，被認為是上尿路損傷的臨界值。生理數(shù)據(jù)：尿液以小

3、丸的形式輸送：末端輸尿管的收縮力為30-50cmH2O，尿液以小丸的形式輸送。40cmH2O是上尿路損傷膀胱壓力的臨界值。文獻資料：患有神經(jīng)梯的兒童，在儲尿過程中膀胱壓力大于40cmH2O，將在6個月至1年內(nèi)出現(xiàn)上尿路積水損害。我們的研究數(shù)據(jù)：對216名因排尿困難導(dǎo)致上尿路損傷的患者進行了尿動力學(xué)檢查，70.1%的患者在儲尿期間膀胱壓力超過40cmH2O。為了克服膀胱高血壓的阻力，增強了輸尿管的蠕動。膨脹持續(xù)很長時間，蠕動減弱。進一步的發(fā)展將影響腎功能。尿液儲存期間膀胱壓力越高，達到臨界壓力的膀胱容量越小，上尿路損傷越嚴重，損傷發(fā)生得越早。原因、梗阻因素、反流因素、儲尿期間膀胱高壓引起的上尿路

4、損傷、膀胱高壓：膀胱高壓阻礙上尿路的尿液運輸。大量殘余尿：膀胱導(dǎo)尿管連接處的機械性梗阻，由壁間輸尿管受壓引起。3.膀胱三角過度肥大：導(dǎo)致膀胱和輸尿管連接處梗阻。梗阻因素，膀胱輸尿管連接處的基本功能是確保上尿路中的尿液可以“通暢”和“單向”進入膀胱。膀胱輸尿管連接部抗返流功能減弱或喪失，出現(xiàn)膀胱輸尿管返流。膀胱輸尿管反流可以是單側(cè)或雙側(cè)的。反流因素，上尿路損傷的病理生理分類，由儲尿期間膀胱高壓引起，慢性尿潴留，低順應(yīng)性膀胱類型，上尿路損傷，根據(jù)膀胱壓力和容積的差異，高順應(yīng)性膀胱類型根據(jù)尿動力學(xué)檢查，1。輸尿管的尿液轉(zhuǎn)運方式由小尿球變?yōu)橹鶢钅?。梗阻、反流、輸尿管收縮頻率和收縮力加速、代償和de輸尿

5、管繼續(xù)處于緊張狀態(tài)，這將進一步增加輸尿管擴張；嚴重擴張的輸尿管張力長度變化較大。上尿路擴張最終會導(dǎo)致腎功能損害、腎壓改變、腎血流量改變、腎小球濾過率改變、血管收縮細菌進入血液循環(huán)、腎壓改變、下尿路梗阻、腎盂壓力增加、腎盂擴張、積水、血壓25mmHg、腎小球濾過停止、腎實質(zhì)萎縮、尿返流、腎血流量改變、下尿路梗阻、腎盂高壓、代償性血流量早期增加、中期減少40-50%， 并在晚期下降80%以上，導(dǎo)致腎激素分泌(腎素-血管緊張素系統(tǒng)、前列腺素、血栓素等)的變化。 )、腎小球濾過率、腎血流量、腎小球毛細血管壓、腎濾過壓、尿液分泌、細菌進入血液循環(huán)、下尿路梗阻、上尿路高血壓和尿路返流(淋巴液、腎盞穹窿)、

6、水腫、敗血癥、菌血癥、3。儲尿期間膀胱高血壓的尿動力學(xué)診斷(儲尿期間的膀胱壓力/容積測量)，正常排尿周期期間膀胱壓力和容積之間關(guān)系的示意圖，cmH2O，a，a。低順應(yīng)性膀胱，膀胱容積較小的膀胱高血壓；膀胱順應(yīng)性低，逼尿肌不穩(wěn)定；高順應(yīng)性膀胱、慢性尿潴留、膀胱充盈后膀胱高血壓、低順應(yīng)性膀胱和高順應(yīng)性膀胱示意圖，4。儲尿過程中常見的膀胱高血壓排尿困難疾病。由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和損傷(尤其是脊髓)引起的神經(jīng)原性膀胱。功能性或器質(zhì)性膀胱容量減少。下尿路梗阻性疾病。神經(jīng)性膀胱，(1)逼尿肌反射亢進伴逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)(DSD)，排尿時逼尿肌收縮而不松弛，(2)逼尿肌反射不反射伴外尿道括約肌失神經(jīng)，一種特

7、殊類型的外尿道括約肌和盆底肌無神經(jīng)營養(yǎng)，膀胱和尿道下垂和成角，(2)功能性或器質(zhì)性膀胱容量減少，(1)間質(zhì)性膀胱炎，(2)放射性膀胱炎，(3)結(jié)核性膀胱攣縮，(3)下尿路梗阻性疾病，(1)良性前列腺增生，(2)膀胱頸部攣縮， (3)后尿道瓣膜，(4)創(chuàng)傷性或炎性尿道狹窄，和(5)儲尿期間膀胱高血壓的治療和預(yù)防上尿路損傷的策略。 基本原則：對能治愈原發(fā)疾病的人進行病因治療；(1)促進膀胱排空，1)減少尿道阻力和內(nèi)括約肌阻力：藥物，通過經(jīng)尿道和開放膀胱頸切口減少外括約肌阻力：藥物，包括經(jīng)尿道外肌切開術(shù)、陰部神經(jīng)阻滯術(shù)、尿道支架術(shù)和行為療法，并根據(jù)異常尿動力學(xué)類型治療原發(fā)性疾病難治性或膀胱高血壓患者

8、。2。增加膀胱壓力和逼尿肌收縮(用于高順應(yīng)性膀胱的慢性尿潴留)，以促進和開始逼尿肌收縮藥物治療和電刺激治療，3。間歇導(dǎo)尿的姑息治療，以保持尿道分流，(2)改善膀胱儲存，抑制膀胱收縮/減少感覺傳入/增加膀胱容量1。膀胱訓(xùn)練2。藥物療法3360抗膽堿能藥物；平滑肌松弛劑；鈣通道阻滯劑；前列腺素合成抑制劑；三環(huán)抗抑郁藥；內(nèi)啡肽拮抗劑；受體興奮劑；多突觸抑制劑；鉀通道開放準備；3。生物反饋療法。膀胱腫脹療法。電刺激。神經(jīng)阻滯療法：中樞、外周、器官7。針灸療法。膀胱增大，預(yù)防上尿路損傷的策略，保持“安全膀胱”，“安全”是指保護上尿路“膀胱”:是指膀胱壓力和膀胱容量“安全膀胱”的標準是膀胱安全壓力“安全膀

9、胱容量”:在儲尿過程中，當膀胱壓力低于40cmH2O時的膀胱容量，這是“安全膀胱”的基本概念。因此，“安全膀胱”的含義是在儲尿過程中保持膀胱低壓和大容量，從而保護上尿路。膀胱安全壓力低于40cmH2O，上尿路的尿液可在安全壓力下順利進入膀胱。如何保持“安全膀胱”？1.在儲尿期間，始終將膀胱壓力降至安全壓力以下；2.在達到安全容量之前排空膀胱，即在達到40毫升水之前排尿。安全容量的確定取決于尿動力學(xué)檢查。1.一旦膀胱壓力明顯升高，如膀胱順應(yīng)性嚴重降低，應(yīng)及時采取措施。不要等待，不要猶豫。(無論是否有上尿路損傷或殘尿或反流)，2。消除病因是降低膀胱壓力的第一種治療方法。暫時性(如藥物解痙、延長留置尿管時間或間歇性導(dǎo)尿)或永久性降壓措施(如膀胱擴大等)對于那些在排除病因后仍有較高膀胱壓力的患者應(yīng)服用。膀胱安全壓力的啟示，1。尿量高于安全容量是上尿路損傷患者的常見表現(xiàn)。也就是說，所有病人都有一定程度的膀胱感覺減退，這樣他們就不會在安全量之前引起排尿。根據(jù)尿動力學(xué)顯示的安全容量，應(yīng)指導(dǎo)患者排尿或進行間歇導(dǎo)尿(不應(yīng)盲目要求患者不要憋尿)，上尿路損傷患者應(yīng)根據(jù)患者的尿感定期排尿，而不是排尿。關(guān)于膀胱安全容量的啟示。尿動力學(xué)檢查對儲尿期