1、疼 痛,2,疼 痛概述,疼痛的概念 由急性或潛在組織損傷引起的 或以這些損傷來(lái)描述的 不愉快的感覺(jué) 及情感體驗(yàn),3,疼痛-概述疼痛的成分,疼痛是感覺(jué)和情緒兩成分組成（Sherrington) 人體疼痛的情緒成分要比它的生理成分更為重要(翁恩琪） 意識(shí)的活動(dòng)可影響痛覺(jué)的傳遞，這種影響屬于中樞性機(jī)制（Melzack),4,疼痛-概述疼痛的本質(zhì),急性痛：機(jī)體的報(bào)警系統(tǒng) 慢性痛：已經(jīng)失去了報(bào)警的意義，成為不必要的折磨 有時(shí)甚至原因不明，成了莫名其妙的痛苦,5,疼痛-概述疼痛的本質(zhì),一個(gè)積久的誤解： 一切生理過(guò)程最終都是化學(xué)過(guò)程（Goldstein),找不到疼痛的病因往往歸為裝病或者是心理病,6,疼痛-

2、概述疼痛的本質(zhì),物質(zhì)結(jié)構(gòu)論的誤導(dǎo)使得人們誤以為物質(zhì)的變化就是一切。,7,疼痛-概述疼痛的本質(zhì),機(jī)體的外界或內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生了變化，這種變化可以是傷害，也可能是各種功能異常。反應(yīng)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 最終上升到意識(shí)水平， 就產(chǎn)生了疼痛。,8,疼痛-概述疼痛的本質(zhì),通則不痛，痛則不通,9,呼吸系統(tǒng):呼吸急促，TV下降或過(guò)度通氣 循環(huán)系統(tǒng):HR增加，降低，ST-T變化，BP變化，休克，心跳驟停 消化系統(tǒng):惡心，嘔吐，食欲不振，消化功能障礙 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng):CNS興奮，抑制，ANS功能紊亂，內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng) 泌尿系統(tǒng):腎血管收縮，抗利尿激素增加 情緒變化:精神緊張，抑郁或恐懼,疼痛對(duì)人體所有的器官和系統(tǒng)都

3、有不利的影響,10,疼痛-概述疼痛診療的目的,只要有疼痛存在就意味著機(jī)體功能、結(jié)構(gòu)的異常，提示糾正。 只有當(dāng)這方面的努力失敗時(shí)，才應(yīng)考慮改善患者認(rèn)識(shí)行為的心理治療及單獨(dú)緩解疼痛的對(duì)癥治療。,11,疼痛-概述疼痛診療的目的,Pain clinic Pain relief,疼痛診療治療疼痛,12,疼痛科的特點(diǎn) 麻醉科、 骨科、 神經(jīng)內(nèi)科、 神經(jīng)外科、 腫瘤科、 心理醫(yī)師、 神經(jīng)生物學(xué)工作者等等多學(xué)科協(xié)同努力,疼痛-概述疼痛診療機(jī)構(gòu),13,疼痛-概述歷史與現(xiàn)狀, 公元前1550年，古埃及就有用阿片止痛的記載。 公元前475年，我國(guó)出版世界最早的醫(yī)書(shū)黃帝內(nèi)經(jīng)是針灸療法的經(jīng)典著作。 ,14, 1961年

4、國(guó)際社會(huì)制定國(guó)際禁毒公約： 第一宗旨是禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品； 第二宗旨是確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要。,15, 1974年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)成立。 1982年WHO制定“癌癥三階梯止痛方案”，提出“2000年全世界癌癥患者無(wú)疼痛”的目標(biāo)。 ,疼痛-概述歷史與現(xiàn)狀,16, 1988年臨終關(guān)懷和姑息治療協(xié)會(huì)成立，首屆主席Ian Maddocks 1995年建立國(guó)際臨終關(guān)懷大學(xué)。,17, 麻醉藥品的合法生產(chǎn)與消耗是衡量一個(gè)國(guó)家對(duì) 疼痛患者的關(guān)懷程度和醫(yī)療文明水平的標(biāo)志。,疼痛-概述歷史與現(xiàn)狀,18,我國(guó)麻醉藥品總產(chǎn)量只占全球產(chǎn)量的1%； 美、英、意三國(guó)占全球產(chǎn)量的54.3

5、%； 印度是我國(guó)產(chǎn)量的8.9倍； 我國(guó)麻醉藥品百萬(wàn)人均消耗量與發(fā)達(dá)國(guó)家相差61.7倍。,19, 門(mén)診病人中因疼痛而就醫(yī)的占1/10 。 有關(guān)癌痛治療調(diào)查結(jié)果顯示，有21%持悲觀態(tài) 度，僅0.7%能正確寫(xiě)出三階梯止痛內(nèi)容。 傳統(tǒng)的、被動(dòng)的止痛模式還在臨床廣泛使用。,疼痛-概述歷史與現(xiàn)狀,20,疼痛是人類的生命體征之一 呼吸 脈搏 血壓 體溫 疼痛,疼痛-新認(rèn)識(shí),21,歐洲：2003年歐洲疼痛學(xué)會(huì)聯(lián)盟發(fā)起“歐洲鎮(zhèn)痛日”，宣傳關(guān)注健康，遠(yuǎn)離疼痛的必要性和可能性。 全球：2004年國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)確定10月11日為世界鎮(zhèn)痛日，號(hào)召全世界各疼痛學(xué)會(huì)響應(yīng)。 中國(guó)：今年10月10日16日是第二個(gè)“中國(guó)鎮(zhèn)痛周

6、”,世界無(wú)痛日,22,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)提出的口號(hào) 免除疼痛是患者的權(quán)利,23,疼痛-疼痛的分類,按疼痛程度分：輕度痛、中等痛和劇痛。 按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) 按疼痛深淺部位分：淺表痛、深部痛 按疼痛解剖部位分：如頭痛、胸痛等。 按疼痛深淺部位分：淺表痛、深部痛,24,疼痛-疼痛的測(cè)定和評(píng)估,四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法 (verbal rating scales,VRS) 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale ,VAS）,25,疼痛-疼痛的測(cè)定和評(píng)估,四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法 : Keele1948年描述疼痛的過(guò)程為無(wú)痛、輕度痛、

7、中等痛和劇痛四個(gè)等級(jí)。由病人自己選擇，每級(jí)1分。此法最簡(jiǎn)單，但用于臨床科研最不可靠。,26,疼痛-疼痛的測(cè)定和評(píng)估,視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale ,VAS） 將一條長(zhǎng)10cm的直線（通常為直尺），放在病人面前，直線劃分10等分，一端為0代表無(wú)痛，另一端10代表最劇烈的疼痛，由病人估計(jì)其疼痛等級(jí)，標(biāo)在線上的相應(yīng)位置，以表示疼痛的程度。 VAS的方法簡(jiǎn)易，是臨床上較常用的測(cè)痛方法，用于評(píng)估疼痛的緩解程度優(yōu)點(diǎn)更多。,27,視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analog Scale，VAS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 影響睡眠 無(wú)法入睡 劇痛 0無(wú)痛

8、、13輕度、46中度、79重度、10極度疼痛,28,29,急性疼痛的治療(acute pain relief) 按需鎮(zhèn)痛 疼痛出現(xiàn)或加重時(shí)，按照病人需要 隨時(shí)給藥。,疼痛,30,病例討論,患者男性，79歲，因“右側(cè)股骨頭壞死”行右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后第一天早晨，突然出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，冷汗，血壓下降，心音聽(tīng)不清，經(jīng)2小時(shí)搶救無(wú)效死亡。,提問(wèn)： 1.患者術(shù)后死亡的原因可能是什么？ 2.應(yīng)做什么檢查以明確診斷?,31,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法,超前鎮(zhèn)痛 藥物治療 ： 嗎啡 成人710mg，皮下注射，每隔46小時(shí)可重復(fù)。術(shù)后24小時(shí)酌情使用。 哌替啶 成人70100mg，小兒1.52mg/k

9、g，皮下或肌注，4小時(shí)可重復(fù)。,32,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法,超前鎮(zhèn)痛 藥物治療 ： 丁丙諾啡：成人0.20.6mg 肌注或靜注。 鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)靜、催眠與鎮(zhèn)痛藥合用有協(xié)同作用。,33,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 主要適用于胸、腹部以下可做硬膜阻滯麻醉的手術(shù)后鎮(zhèn)痛。 1連續(xù)硬膜外阻滯 需觀察血壓、呼吸等。常用0.125布比卡因或0.25羅哌卡因。 2硬膜外注入嗎啡24mg，稀釋至510ml緩注，可保持624小時(shí)鎮(zhèn)痛，有惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥。,34,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法,局部鎮(zhèn)痛：應(yīng)用較廣，在手術(shù)結(jié)束時(shí)

10、，將長(zhǎng)效局麻藥，注射到切口周?chē)?，可使術(shù)后疼痛明顯減輕或消失，常用布比卡因和羅哌卡因，如切皮前注射，有“超前鎮(zhèn)痛”的作用。 神經(jīng)阻滯：常用肋間神經(jīng)阻滯（詳見(jiàn)本章第一節(jié)）。 胸膜間鎮(zhèn)痛：即將局麻藥注入胸膜之間來(lái)鎮(zhèn)痛，對(duì)上腹部手術(shù)，如膽囊、胰腺、腎臟等有效。 滴鼻液或貼片止痛：?jiǎn)岱?、芬太?35,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法,病人自控鎮(zhèn)痛 （Patient controlled analgesia, PCA） 指病人用PCA泵，按照醫(yī)生設(shè)計(jì)的方案自行調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的量及輸注速度，是現(xiàn)代鎮(zhèn)痛治療的良好方式。,36, 60年代末Sechzer提出急性疼痛的治療原則： 按需鎮(zhèn)痛即疼痛出現(xiàn)或加重時(shí)按照病人

11、需要隨時(shí)給藥。 設(shè)計(jì)了病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）治療方法。 80年代White等重新闡述了PCA機(jī)理，使PCA 得到廣泛應(yīng)用。,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,37, 常用一次性或電子PCA泵，經(jīng)三通與靜脈、皮 下或硬膜外等輸液管相連，當(dāng)病人疼痛時(shí)自己 按鈕注入由醫(yī)生設(shè)定的藥物劑量。 PCA泵具有多種參數(shù)設(shè)定，準(zhǔn)確性、安全性 高，有助于病人早期活動(dòng)，提早康復(fù)。,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,38,PCA的心理學(xué)基礎(chǔ) 疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的客觀感覺(jué) 疼痛是類似饑渴的一種主觀感受（刺激強(qiáng)度不同） 讓病人用簡(jiǎn)單的方

12、法自行解除疼痛，可消除其 焦慮、抑郁情緒，減輕痛苦感覺(jué)。,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,39,PCA的藥理學(xué)基礎(chǔ) 疼痛個(gè)體差異大，所需最低有效止痛藥劑量不同。 傳統(tǒng)止痛模式難以保證穩(wěn)定的血藥濃度 PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效濃度 PCA 符合“先法制”（per-emptive）止痛概念,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,40,PCA泵的基本參數(shù)設(shè)置 負(fù)荷量（loading dose） PCA開(kāi)始時(shí)首次用藥劑量， 略小于普通單次用藥量。 追加量或指令量（demond dose） PCA開(kāi)始后疼痛未能完全消除或疼痛復(fù)發(fā)時(shí)的追加 劑量，理論上應(yīng)等于藥物從血中或中央

13、室排出量。,疼痛治療急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,41, 鎖定時(shí)間（lockout time） 兩次用藥的間隔時(shí)間，目的在于防止前次用藥尚 未完全起效時(shí)的重復(fù)用藥。 鎖定時(shí)間的長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)藥 物起效時(shí)間和施用途徑而定。 單位時(shí)間最大劑量（maximum dose-rate） 為了防止 反復(fù)用藥而造成過(guò)量中毒。PCA期間多 以1或4小時(shí)為單位時(shí)間設(shè)定最大劑量。,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,42, 連續(xù)劑量或背景劑量（background dose-rate） 在持續(xù)用藥的基礎(chǔ)上實(shí)行PCA。然而實(shí)踐證明 即使基礎(chǔ)劑量亦可引起某些敏感病人過(guò)量中毒，所 以實(shí)際上違反了PCA

14、的基本原則。,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,43,PCA的護(hù)理 屏棄諸如“術(shù)后肯定會(huì)痛”等傳統(tǒng)觀念 了解PCA泵的基本原理和設(shè)置 明確PCA泵本身具備防止藥物過(guò)量的安全設(shè)置 引導(dǎo)、鼓勵(lì)病人根據(jù)自身需要及時(shí)使用 辨證看待止痛藥的副作用，定時(shí)評(píng)定和記錄。 了解電子PCA泵的常見(jiàn)故障,疼痛急性疼痛的治療常用的鎮(zhèn)痛方法病人自控鎮(zhèn)痛,44,45,46,慢性疼痛的治療(chronic pain relief) 按時(shí)鎮(zhèn)痛 無(wú)論疼痛是否出現(xiàn)或加重，都按時(shí) 定量給予鎮(zhèn)痛藥。,疼痛,47, IASP對(duì)慢性疼痛的定義： “超過(guò)”正常的組織愈合時(shí)間（一般為3個(gè)月）的疼痛。 指一種急性疾病過(guò)程或一次損傷

15、的疼痛持續(xù)超過(guò)正常 所需的時(shí)間，或間隔幾月至幾年復(fù)發(fā)持續(xù)一個(gè)月者。 這種時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不僅是語(yǔ)義上的，而且對(duì)開(kāi)始有效的治療 有重要的臨床意義。,疼痛慢性疼痛的治療,48,疼痛慢性疼痛的治療診治范圍,頭痛：偏頭痛等 頸、肩、腰、腿痛 四肢慢性損傷性疾?。夯已?神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛 周?chē)芗膊?癌癥疼痛 心理性疼痛,49,慢性疼痛綜合治療的目標(biāo) 增加病人對(duì)自身疼痛和影響因素的認(rèn)識(shí) 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝慢性疼痛的信心和能力 終止慢性疼痛的惡性循環(huán)狀態(tài) 減少慢性疼痛病人用藥的種類和劑量 實(shí)施有效的疼痛康復(fù)工程，防止或減輕疼痛的復(fù)發(fā)率 避免不必要的手術(shù)治療。 從生理、心理、行為等多水平對(duì)功能異常的神經(jīng)系

16、統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整。,50,疼痛慢性疼痛的治療常用方法,藥物治療：麻醉性鎮(zhèn)痛藥 、解熱鎮(zhèn)痛藥 、安定藥 等。 神經(jīng)阻滯 常用藥物 1局麻藥 有普魯卡因，利多卡因，布比卡因和羅哌卡因。 2腎上腺皮質(zhì)激素,51,疼痛慢性疼痛的治療常用方法,神經(jīng)阻滯 常用藥物 3.維生素 有維生素B1 ，1025mg；維生素B12 ，0.51.0mg。 4.神經(jīng)破壞藥 1020生理鹽水，95的酒精或510的酚甘油,52,疼痛慢性疼痛的治療常用方法,神經(jīng)阻滯方法根據(jù)不同病情、部位，采用不同的神經(jīng)阻滯。 1腦神經(jīng)阻滯: 如頭面部三叉神經(jīng)，面神經(jīng)阻滯。 2脊神經(jīng)阻滯:如頸叢、臂叢、肋間神經(jīng)阻滯等。 3椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯:如蛛網(wǎng)膜下腔

17、阻滯、硬膜外腔阻滯。 4交感神經(jīng)阻滯：如星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、腰交感神經(jīng)阻滯 5局部神經(jīng)阻滯：一般在患處找出壓痛點(diǎn)，行局部神經(jīng)阻滯,53,疼痛慢性疼痛的治療常用方法,物理療法 包括各種物理因素如冷、熱、光、電、超聲、振蕩等物理治療方法。 其他方法 1中醫(yī)藥、針炙、按摩、拔火罐等。 2外科手術(shù) 如三叉神經(jīng)切斷術(shù)等，有嚴(yán)格指征。 3精神心理療法 如催眠術(shù)，松馳術(shù),生物 反饋療法，行為療法。 4神經(jīng)電刺激鎮(zhèn)痛。 5小針刀療法等。,54,疼痛癌癥疼痛的治療,55,新聞報(bào)道,2002年北京各報(bào)紙報(bào)道一位女性癌癥患者，到多家醫(yī)院就診，卻得不到一粒止痛藥，最后不得不自殺。,討論： 醫(yī)生的不作為與臨終關(guān)懷,56,“

18、三階梯”止痛方案 WHO推薦的“三階梯止痛方案”是癌痛藥物治療的基礎(chǔ)與核心。 基本概念：根據(jù)疼痛的輕、中、重程度選用由弱到強(qiáng)、用量逐漸增加的止痛藥物。 目的：達(dá)到病人夜間睡眠、白天休息、日間活動(dòng)和工作時(shí)均無(wú)痛，即“持續(xù)鎮(zhèn)痛”。,疼痛癌癥疼痛的治療,57,疼痛消除 疼痛劇烈3 強(qiáng)效阿片類非阿片類輔助藥 疼痛持續(xù)或增加2 弱效阿片類非阿片類輔助藥 疼痛1 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥 “三階梯止痛方案”基本概念,疼痛癌癥疼痛的治療,58,應(yīng)用時(shí)必須遵守五個(gè)基本原則 按階梯給藥：準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度是癌痛治療的首要步驟。 按時(shí)給藥：即按時(shí)鎮(zhèn)痛，是保證疼痛連續(xù)緩解的關(guān)鍵。 口服給藥：使用緩釋劑極少產(chǎn)生心理或生理依

19、賴。 劑量個(gè)體化：能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。 注意具體細(xì)節(jié)：止痛藥的副作用、疼痛之外的不舒適等。,疼痛治療癌癥疼痛的治療,59,按階梯給藥的首要步驟評(píng)估（assessment） 疼痛評(píng)估不足是有效治療癌痛的最大障礙 強(qiáng)調(diào)以病人的主訴來(lái)判定疼痛程度 “把疼痛變成看得見(jiàn)的” 教會(huì)病人及家屬使用疼痛評(píng)估工具,疼痛癌癥疼痛的治療,60,按時(shí)給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵 用長(zhǎng)期醫(yī)囑給藥才符合“按時(shí)鎮(zhèn)痛”原則； 對(duì)發(fā)生在常規(guī)給藥之間的疼痛，可給予速效止痛藥； 對(duì)突破性疼痛，可給予額外劑量； 醫(yī)囑應(yīng)具有靈活性，可根據(jù)需要調(diào)整劑量； 詳細(xì)記錄每日用藥時(shí)間和劑量，以便調(diào)整藥物劑量。,疼痛癌癥疼痛的治療,61,3 椎管內(nèi) 2 皮膚、皮下、靜脈 1 口 服 口服給藥用藥途徑的階梯方案,疼痛癌癥疼痛的治療,62,注意具體細(xì)節(jié)規(guī)范與合理用藥 開(kāi)阿片類藥物處方時(shí)應(yīng)同時(shí)給予止吐及緩瀉劑