1、腹水的良惡性表現(xiàn)及鑒別，楊，副主任醫(yī)師，Tumushuke人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，第一，概述，定義，正常人體腹腔內(nèi)約有50毫升液體，起潤滑、腸曲和腸蠕動的作用。任何病理狀態(tài)引起的腹腔積液量增加，當(dāng)超過200毫升時，稱為腹水。腹水的形成是腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收之間失去動態(tài)平衡的結(jié)果，每種疾病腹水的形成機制是由多種因素共同作用或單獨作用引起的，可分為全身因素和局部因素。形成機制，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，毛細血管，毛細血管，血漿膠體滲透壓降低，鈉和水潴留，淋巴流量增加，回流受阻，血管通透性增加，H2O，H2O，H2O，H2O，H2O，

2、H2O，H2O間質(zhì)液中血漿膠體滲透壓降低，淋巴管和全身因素：常見于嚴重肝功能不全，中晚期肝硬化(蛋白質(zhì)合成減少)，營養(yǎng)缺乏(蛋白質(zhì)攝入不足)，腎病綜合征和蛋白質(zhì)損失胃腸病等。鈉和水潴留：常見于心腎功能不全和中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。內(nèi)分泌失調(diào)：肝硬化或肝功能異常，肝臟降解功能下降?？估蚣に睾腿┕掏氖Щ顪p少導(dǎo)致鈉和水潴留。形成機制、系統(tǒng)因素：甲狀腺功能低下時：促甲狀腺激素增加漿膜腔中透明質(zhì)酸酶的分泌；粘多糖和粘蛋白在組織中積累。血管通透性增加；局部淋巴回流減慢；抗利尿激素分泌不當(dāng)；心功能不全會加重腹水的形成；低蛋白血癥和貧血的影響。形成機制，局部因素靜水壓力增加：肝硬化導(dǎo)致門靜脈及其

3、毛細血管壓力增加，導(dǎo)致腹水。淋巴流量增加和回流受阻：在肝硬化中，竇壓增加，淋巴生長增加，導(dǎo)致淋巴沉積。腹膜后和縱隔腫瘤及絲蟲病引起的胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻，以及創(chuàng)傷性破裂和乳糜漏入腹腔形成乳糜腹水。形成機制、局部因素腹膜血管通透性增加：炎癥、癌浸潤或腹膜器官穿孔，引起膽汁、胰液、胃液和血液的刺激，可促進腹膜血管通透性增加并引起腹水。腹腔臟器破裂：實性或中空臟器的破裂和穿孔可分別引起胰性腹水、膽性腹水、血性腹水和血性腹部。形成機制、第二、基本影像學(xué)表現(xiàn)、b超MRI CT、b超表現(xiàn)，如腹腔內(nèi)液體無回聲區(qū)、肝周積液、左前斜位積液、CT表現(xiàn)、腹腔內(nèi)液體低密度影，CT值約10-30Hu。磁共振表現(xiàn)，長T1長

4、T2信號。(1)良性腹水，常伴有少量蛋白滲出，CT值小于20HU。如果結(jié)合腹膜增厚，它通常是均勻和光滑的。腸系膜和網(wǎng)膜通常呈餅狀染色或增厚。腸道在漂浮。腹水通常局限于網(wǎng)膜囊。良性腹水包括結(jié)核性腹膜炎、急性胰腺炎、肝硬化、心源性布-加綜合征，病例1，男性，18歲。MSCT顯示肋腹壁腹膜光滑增厚，腹腔內(nèi)大量積液。CT值約為12小時。隨訪診斷為結(jié)核性腹膜炎，病例2，男，52歲，腹腔和盆腔大量積液，腹膜均勻增厚，局部網(wǎng)膜呈餅狀改變。隨訪診斷為結(jié)核性腹膜炎，病例3，患者，女性，腹腔和盆腔積液，大網(wǎng)膜增厚，術(shù)中探查，闌尾穿孔，其中可見糞石。急性胰腺炎時，胰腺形態(tài)完整，周圍有多處滲出，雙側(cè)腎周筋膜增厚，腹腔

5、內(nèi)有積液。病例4和5，一名44歲男性，患有肝硬化、門靜脈高壓、胃底食管靜脈曲張(側(cè)支循環(huán))、腹水、脾腫大和腸壁水腫和增厚。病例6，一名患有肝硬化的43歲女性例7:左心功能不全男性心臟明顯增大，左心房存在，腹腔內(nèi)大量積液，腹壁可見皮下水腫；病例8中，男性布-加綜合征44患者的下腔靜脈肝段明顯變薄，肝靜脈不明顯，肝臟不均勻，腹腔充滿液體；(2)惡性腹水一般為滲出液，含蛋白較多，CT值大于20HU。腹膜通常呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚。腸系膜和網(wǎng)膜呈餅狀增厚。腸道顯示聚集。腹水位于大小網(wǎng)膜囊內(nèi)。間皮瘤，病例1惡性間皮瘤是腹膜原發(fā)性惡性腫瘤，可使腹膜板層或結(jié)節(jié)狀增厚，伴有腹水，腫瘤可明顯增強。在病例2中，腹部

6、假粘液瘤肝表面的扇貝樣印痕是特征性的。本例脾臟基本被吞噬，左側(cè)腹膜鈣化灶鈣化的形成與其粘液中的粘多糖樣物質(zhì)有關(guān)。病例3:患者為47歲男性，網(wǎng)膜呈餅狀增厚，腹部和盆腔有大量積液。CT值約為13Hu。重建圖像顯示腸道向右積聚，病理證實為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。病例4:78歲男性，CT值約10Hu，網(wǎng)膜呈餅狀增厚，經(jīng)病理證實為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌，病例5，女性，74歲，結(jié)腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移，右升結(jié)腸壁局限性增厚，鄰近腹膜和腸系膜增厚，腹腔和盆腔內(nèi)大量液體密度影。例6漿液性囊腺癌女性，52歲，CA-125明顯升高，腹水中檢出腺癌細胞。CT顯示肝臟右緣前方腹膜不規(guī)則增厚。腹腔內(nèi)強化結(jié)節(jié)影，左側(cè)附件區(qū)囊性實性腫塊影，大

7、量腹水。鑒別要點：良性腹水、惡性腹水、漏液、滲出物、蛋白質(zhì)少，腹膜增厚均勻光滑，20Hu，透明，淡黃色，膿性或血性，20Hu，蛋白質(zhì)多，腹膜結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚。第四，影像學(xué)的思路和分析要點，結(jié)合臨床實驗室的必要性和免疫組化結(jié)合病理學(xué)的必要性，對比影像學(xué)，大部分(約80%)腹水剩余的20%是由肝外原因引起的。詢問肝病的危險因素。心力衰竭和肺結(jié)核的既往病史。癌癥史。有受傷史等。(1)結(jié)合臨床實踐的需要，1例，5小時后，外傷史，1例，男，47歲，左膈下見大片斑片狀混合密度影，病變部位被包裹，腹膜增厚，可見左側(cè)胸腔積液?；颊哂形笣儾∈?胃鏡檢查)，去年10月出現(xiàn)急性腹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療胃穿孔后，

8、出現(xiàn)咳嗽、氣短、左胸腔積液等癥狀，前往盛大第一醫(yī)院進行腹部CT檢查。酶法檢查：如果腹水中乳酸脫氫酶/血清的比值為1.0，則高度提示為惡性腹水。腫瘤標志物檢測：甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等。研究表明端粒酶比細胞學(xué)檢測更敏感。細胞學(xué)檢查：脫落細胞學(xué)、脫氧核糖核酸檢測等。(2)結(jié)合實驗室檢查的必要性，早期AFP:胎兒肝臟和卵黃囊合成的血清糖蛋白，血清中25g/L，對肝細胞癌和滋養(yǎng)細胞惡性腫瘤的診斷有重要意義。CEA:早期胎兒胃腸道和部分組織可合成，血清5g/L是一種廣譜腫瘤標志物，主要見于胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和胃癌，CA125 :存在于上皮性卵巢

9、癌組織和患者血清中，血清濃度為35000 U/L，主要見于卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、胰腺癌、膽道癌和胃癌。CA19-9 :屬于唾液酸化的路易斯血型抗原，其血清為37000 U/L，在胰腺癌(首選)、肝膽和胃腸疾病中明顯增高。CA72-4:胃腸和卵巢腫瘤標志物，6.7g/L端粒酶：逆轉(zhuǎn)錄酶，負責(zé)端粒延伸，陰性正常值，大多數(shù)惡性腫瘤組織，肝癌陽性率(85%)，神經(jīng)母細胞瘤，乳腺癌，胃腸腫瘤等。雖然有些指標可以較好的區(qū)分良惡性腹水，但目前還沒有達到100%準確率的檢測方法，也沒有一些檢測方法，目前臨床上使用了很多指標來提高診斷的準確率。與影像學(xué)相比，其在病因診斷上具有優(yōu)勢：結(jié)合常規(guī)和DWI信號特征及A

10、DC值，可在一定程度上區(qū)分血性、漿液性和化膿性，甚至良惡性積液。相對來說，有很多禁忌，需要很長時間來檢查。目前，CT和超聲在腹水的鑒別診斷中應(yīng)用廣泛。磁共振成像、B and B超聲可以區(qū)分腹水是游離的還是分離的。腹水中漂浮的微小光點通常表示滲出或癌性腹水。多普勒超聲在布-加綜合征中具有重要意義。b超可以指導(dǎo)腹腔穿刺，而超聲、CT和CT可以了解腹水的密度和分布，腹膜結(jié)構(gòu)的變化和腸道的分布；腹膜血管的顯示和變化；可進行多軸觀察，以全面準確地顯示腹水。能譜CT作為一種先進的成像檢查方法，可以提供更多的定量分析工具，如單能圖、能譜曲線、基本物質(zhì)成像、有效原子序數(shù)等。能譜曲線可以通過CT值衰減的差異來區(qū)分不同的物質(zhì)。基于這一原理，一些學(xué)者對胸腹水的能譜CT鑒別做了相應(yīng)的研究。能譜CT，比較不同類型胸腔積液的能譜曲線，不同類型胸腔積液的密度變化無交