1、.,1,慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合一體化治療,2015年10月17日,2,.,概 念,3,.,慢性腎衰竭： 是指各種慢性腎臟病持續(xù)進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙等為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見，在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位。 腎損害病理基礎(chǔ)是腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。,4,.,慢性腎衰竭：,中醫(yī)古籍中無專門論述，從其臨床表現(xiàn)特征及發(fā)展過程來看，類似于中醫(yī)學(xué)中“關(guān)格”、“虛勞”、“溺毒”、“癃閉”、“水腫”等范疇。,5,.,慢性腎衰竭的臨床分期： 1 代償期： Ccr5080ml/min，Scr

2、133177umol/l(1.52mg/dl)。 一般無臨床癥狀。 2 失代償期： Ccr2050ml/min，Scr186442umol/l(2.15mg/dl )。 臨床上可出現(xiàn)輕度貧血、乏力、夜尿增多等表現(xiàn)。 3 衰竭期(尿毒癥早期): Ccr1020ml/min，Scr451707umol/l(5.18mg/dl)。 臨床上大多有明顯貧血、消化道癥狀，輕度代謝性酸 中毒及鈣磷代謝紊亂，水電解質(zhì)紊亂尚不明顯。 4 終末期(尿毒癥晚期)： Ccr10ml/ min，Scr707umol/l(8mg/dl)。臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、嚴重惡心、嘔吐及各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，水、電解質(zhì)和

3、酸堿平衡明顯紊亂。,6,.,K/DOQI慢性腎臟病(CKD)定義,1.腎損害3個月,腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,伴/不伴GFR降低,表現(xiàn)為下列之一： 病理異常;或有 腎損害指標,包括血或尿成分異常,或影像學(xué)檢查 異常 2.GFR60ml/min/1.73m23個月,有或無腎 損害。,7,.,K/DOQI慢性腎臟病分期及其比較：,8,.,K/DOQI關(guān)于腎衰竭和終末期腎病的定義,腎衰竭: 指GFR15ml/min/1.73m2,此時常伴有尿毒癥的癥狀和體征,或需開始腎臟替代治療(透析或移植)來治療GFR降低的并發(fā)癥,否則患病率、病死率將升高。該值的界定是人為的，將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進。 終

4、末期腎病(ESRD): 指接受透析和腎移植的患者,而不管GFR水平。,9,.,中醫(yī)病因病機,本病病機撲朔迷離，證候錯綜復(fù)雜?；静C為本虛標實之證。虛實交結(jié)互見貫穿于本病發(fā)生發(fā)展的始終。通常病情穩(wěn)定時表現(xiàn)為以正虛證候為主，虛主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的不足及五臟六腑的虛損，腎衰竭進展時或終末期則表現(xiàn)以邪實為主或與正虛夾雜。并常由于外感或勞累等因素引發(fā)本病或致本病迅速加重。,10,.,病機特點：,11,.,慢性腎衰的臨床表現(xiàn),1.水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：慢性腎衰竭時，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當常見。如代謝性酸中毒、水鈉平衡紊亂、鉀、鎂、鈣磷代謝紊亂等。 2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代

5、謝紊亂：一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等 3.消化系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味等，消化道出血也較常見。,12,.,4.心血管系統(tǒng)：高血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動脈粥樣硬化等。 5.呼吸系統(tǒng)癥狀：體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液，出現(xiàn)氣短、氣促 ；尿毒癥毒素可引起“尿毒癥肺水腫”；此外還有肺部感染，包括病毒、真菌、結(jié)核菌感染等。 6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腎性貧血，晚期慢性腎衰竭患者有出血傾向，如皮下或黏膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。,13,

6、.,7.骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當常見，包括纖維囊性骨炎(高轉(zhuǎn)運性骨病)、骨生成不良、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)運性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。部分患者骨骼X線有異常，出現(xiàn)骨痛、骨折、骨變形等。 8.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。 9.內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25(OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素過多、甲狀旁腺功能亢進、性腺功能減退等 。,14,.,慢性腎衰竭的中西醫(yī)結(jié)合一體化治療,目的：延緩腎功能損害的進展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進患者回歸社會生活。 含義：一是將慢性

7、腎衰竭的進程看做一個整體，從早期預(yù)防、延緩其進展，到晚期的腎臟替代治療，實施一體化防治；二是慢性腎衰竭的防治是一個包括社會、心理、信息和生物醫(yī)學(xué)的綜合防治。,15,.,CRF的中西醫(yī)結(jié)合一體化治療包括以下幾個方面： （一）治療基礎(chǔ)病和去除危險因素 （二）延緩慢性腎衰的進展 （三）治療并發(fā)癥 （四）替代治療及腎移植 （五）中醫(yī)辨證治療,16,.,慢性腎臟疾病的分期：臨床行動計劃,分期 臨床情況 GFR 采取措施 (ml/min1.73m2) 1 腎損害 90 診斷和治療合并癥 GFR升高/正常 延緩疾病的進展,控制CVD 發(fā)生的危險因素 2 腎損害 6089 GFR輕度下降 估計疾病進展的快慢

8、3 腎損害 3059 GFR中度下降 評估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴重下降 1529 為腎臟替代治療做準備 5 腎功能衰竭 15或透析 腎臟替代治療,17,.,臨床腎功能檢測方法評估,GFR精確反映了腎臟的濾過功能 臨床評價GFR的金指標為： 菊粉清除率 核素清除率 臨床常用估計GFR方法有: 血清肌酐(Scr) 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr) 預(yù)測方程 (Cockcroft-Gault 方程,MDRD方程),18,.,臨床腎功能檢測方法評估,Scr不是反映GFR準確和敏感的指標 Ccr不比方程推算GFR更準確 - 收集24小時尿液易發(fā)生誤差 - 腎小管分泌Cr,過高估算了Ccr,尤其CKD病人 -

9、 尿Cr受許多因素的干擾(進食過多蛋白,測試當 日飲茶、咖啡、用藥及劇烈運動等 ),19,.,臨床腎功能檢測方法評估,預(yù)測方程: GFR應(yīng)當通過預(yù)測公式估算,預(yù)測公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等因素的影響。 Cockcroft-Gault 方程： MDRD方程： GFR=170(Scr)-0.999(Age)-0.176 (BUN)-0.17(Alb)+0.318(0.762 if female) (1.18黑人) 簡化MDRD方程: 男=186(Scr)-1.154年齡-0.203 女=男0.742,20,.,在線GFR計算: WWW.,21,.,慢性腎衰竭的治 療

10、,22,.,慢性腎衰竭的治療,對原有腎臟病的治療 及時糾治腎功能惡化的可逆因素 慢性腎衰竭的病程是漫長的，其間既有慢性進行性的不可逆損害，亦時有各種腎外和腎內(nèi)因素的干擾，使原本慢性相對穩(wěn)定的病程突然加速惡化。對這類增惡因素若能及時識別和救治，不僅能延緩CRF的進展，有時甚至可使減退的腎功能獲得逆轉(zhuǎn)。,23,.,慢性腎衰竭的治療,常見的可逆因素 心力衰竭、有效循環(huán)容量不足、嚴重感染、尿路梗阻、未控制的高血壓/高血糖、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、腎毒性藥物應(yīng)用以及基礎(chǔ)疾病的加重 處理：宜盡快予以針對性的糾治。,24,.,慢性腎衰竭的治療,營養(yǎng)治療 - 沒有足夠的證據(jù)支持或反對為了延緩慢性腎臟病進展常規(guī)

11、進行飲食蛋白質(zhì)限制；應(yīng)當權(quán)衡益處和危險，個體化應(yīng)用。 - 對未進入透析的CRF(GFR50%),，而對不能接受這種飲食或此飲食不能達到足夠的能量攝入者，可給予0.75g/kgd的蛋白質(zhì)。 - 對未進入透析的CRF(GFR60歲 3035kcal/kgd,K/DOQI指南,25,.,慢性腎衰竭的治療, 透析前CKD (NDN) 【蛋白入量】 CKD12期: 0.8g/kgd CKD3期起: 0.6g/kgd, 并可補充復(fù)方-酮酸制 劑0.12 g/kgd GFR25ml/min.1.72m2, 病人對更嚴格的蛋白限 制能耐受, 則蛋白入量可減至0.4g/kgd,并 補充復(fù)方-酮酸制劑0.20g/

12、kgd 在低蛋白飲食中約50%應(yīng)為高生物價蛋白,我國慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,26,.,慢性腎衰竭的治療,【能量攝入】 實施低蛋白飲食治療時, 熱量攝入需維持于 3035kcal/kgd 【其他營養(yǎng)素】 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為 500mg/d),我國慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,27,.,慢性腎衰竭的治療, 透析前CKD (DN) 【蛋白入量】 臨床腎病期(IV期)起即應(yīng)減少蛋白,推薦蛋白入 量0.8g/kgd 從GFR下降,應(yīng)實施低蛋白飲食,推薦蛋白入量 0.6 g/ kgd, 并可補充復(fù)方-酮酸制劑 0.12 g/ kgd,我國慢性

13、腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,28,.,慢性腎衰竭的治療,【熱量攝入】 低蛋白飲食治療時,熱量攝入基本與NDN病人相似 肥胖的2型DN病人需適當限制熱量(總熱量攝入可 減少250500kcal/d), 直至達到標準體重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺熱 量往往只能從碳水化合物補充,必要時應(yīng)注射胰 島素保證碳水化合物利用 【其它營養(yǎng)素】基本與NDN病人相似,我國慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,29,.,慢性腎衰竭的治療, 維持性血液透析(MHD) 【蛋白質(zhì)攝入】 穩(wěn)定的MHD病人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kgd 當病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時, 蛋白入量 應(yīng)超過1.2g/kgd 其

14、中50%應(yīng)為高生物價蛋白 【能量攝入】 每日攝入推薦為35kcal/kgd;60歲以上,活動量較 小,營養(yǎng)狀態(tài)良好者,可較少至3035kcal/kgd 【其它元素攝入】供給各種維生素,葉酸及鐵,我國慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,30,.,慢性腎衰竭的治療, 維持性腹膜透析(CPD) 【蛋白質(zhì)攝入】 穩(wěn)定的CPD病人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.21.3g/kgd 其中50%應(yīng)為高生物價蛋白 【能量攝入】 與MHD病人相同 【其它元素攝入】供給各種維生素,葉酸,我國慢性腎病蛋白質(zhì)營養(yǎng)治療專家共識,31,.,慢性腎衰竭的治療,降壓治療：良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進展，而且可以減少心腦血管合并癥的

15、發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分 目標：尿蛋白1.0g者，血壓125/75mmHg;尿蛋白1.0g者，血壓130/80mmHg,32,.,慢性腎衰竭的治療,降壓藥物的選擇 1.ACEI；ARB 2.CCB 3.聯(lián)合藥物治療：包括、受體阻滯劑；利尿劑；中樞性降壓藥等,33,.,慢性腎衰竭的治療,ACEI和ARB具有：減少血管緊張素合成或抑制其生物學(xué)效應(yīng)；降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。更為重要的是ACEI和ARB具有良好的腎臟保護作用：改善腎血流動力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白；抑

16、制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化；維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常；改善脂代謝。此外， ACEI和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。,34,.,慢性腎衰竭的治療,ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細胞減少；在嚴重腎衰竭時可引起高鉀血癥，在低容量血癥、腎動脈狹窄時會導(dǎo)致急性腎衰竭。ARB副作用與ACEI相似，但無咳嗽。,35,.,慢性腎衰竭的治療,應(yīng)用注意點: 1. 從小劑量開始,密切關(guān)注Scr和血鉀;正確對待Scr的一過性增高, 在確認安全的情況下,逐漸增量。 2. Scr265.2umo

17、l/l(3mg/dl)應(yīng)慎用。 3. 雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎腎動脈狹窄者禁用。 4.藥物的相互作用,ACEI與CsA/FK506合用易致高鉀。,36,.,如果穩(wěn)定,每年復(fù)查一次 如果使用NSAID類藥物 或低灌注狀態(tài)發(fā)生， 常復(fù)查,復(fù)查電解質(zhì)和 血清肌酐（3-4周）,排除低灌注狀態(tài) （容量減少和使用 NSAID類藥物）,開始使用ACEI,檢查電解質(zhì)和 血清肌酐（1-2周）,血清肌酐升高30% 電解質(zhì)正常,血清肌酐無變化,繼續(xù)調(diào)整藥物劑量 直至血壓達到目標值,血壓達目標值,血壓未達目標值,血清肌酐增加50%,2-3周復(fù)查血清肌酐,繼續(xù)用ACEI,加其他 藥物達到血壓目標值,ACEI劑量降低50%

18、 加其他藥物控制血壓 至目標值,四周后復(fù)查，如果穩(wěn)定 按方案處理,如仍30% 升高, 停用ACEI用其他 藥物控制血壓,2-3周復(fù)查血清肌酐 和電解質(zhì),血清肌酐升高30%,肌酐升高30%， 且血壓高得到控 制按方案處理,3-4周復(fù)查血清肌酐,如血壓得到控制， 按方案處理，如 血清肌酐上升30% ACEI減量50%并加用 其他降壓藥,肌酐升高30%血壓 未得到控制,加用其 他藥達到目標值,開博通腎掃 描或血管造 影排除雙側(cè) 腎動脈狹窄,37,.,慢性腎衰竭的治療,CCB CCB通過抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對鹽敏感性及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血

19、，不影響糖、脂質(zhì)及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化形成。在腎保護作用方面：增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內(nèi)壓；抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生；調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運；減少自由基的產(chǎn)生；改善入球小動脈的血管重塑；減少組織鈣化。,38,.,慢性腎衰竭的治療,CCB主要副作用；頭痛、面色潮紅及心悸，少數(shù)患者出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。,39,.,慢性腎衰竭的治療,腎性貧血治療 有效治療貧血具有：增強機體活動能力、改善臟器功能；改善腦代謝、提高認知能力；改善性功能；提高生活質(zhì)量；減輕左心室肥厚；減少心血管事件死亡率； 貧血治療的目標值：血紅蛋白110120g/

20、L,40,.,慢性腎衰竭的治療,腎性貧血主要治療措施； 1.重組人促紅細胞生成素：初始劑量50U/Kg，每周23次，皮下注射。應(yīng)在4個月達到目標值。常見不良反應(yīng)：頭痛、血壓升高、癲癇發(fā)作、高鉀血癥。 2.補充鐵劑、葉酸。,41,.,慢性腎衰竭的治療,貧血治療未達到靶目標值的常見原因：鐵缺乏；感染和炎癥；慢性失血或溶血；甲狀旁腺功能亢進和/或纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白??；葉酸和維 生素B12缺乏;多發(fā)性骨髓瘤或其他惡 性腫瘤；營養(yǎng)不良；透析不充分。,42,.,慢性腎衰竭的治療,腎性骨病的治療 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 防治心血管并發(fā)癥 控制感染,43,.,慢性腎衰竭的治療,腎臟替代治療：適用

21、于尿毒癥終末期（慢性腎臟病5期）患者。腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過及腹膜透析。,44,.,慢性腎衰竭的治療,（1）腎臟替代治療適應(yīng)癥：慢性腎衰竭患者沒有任何癥狀時不應(yīng)該進行腎臟替代治療，腎臟替代治療的明確指征包括：限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀；難以糾正的高鉀血癥；難以控制的進展性代謝性酸中毒；保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水腫；尿毒癥性心包炎；尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變。,45,.,慢性腎衰竭的治療,除此之外，對保守治療依從性差的患者應(yīng)早期準備腎臟替代治療，以免發(fā)生威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥或電解質(zhì)失衡

22、。由于尿毒癥患者飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉含量以及伴發(fā)疾病的不同，導(dǎo)致患者尿毒癥癥狀的個體差異很大。因此，規(guī)定開始腎臟替代制療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特別是對老年慢性腎衰竭患者。,46,.,慢性腎衰竭的治療,（2）治療前的準備：對腎臟替代治療及其方式和時機的選擇需要社會、心理學(xué)及醫(yī)療上的準備。在慢性腎臟病患者進行保守治療時，就應(yīng)對他們進行腎臟替代治療相關(guān)知識的教育，要向他們解釋腎臟替代治療的用途、開始的時機、可選擇的治療手段以及社會服務(wù)資源。對準備進行家庭透析和移植治療的病人，還需要對家庭成員早期教育，使他們成為家庭透析的協(xié)助者，協(xié)助進行家庭透析的選擇和準備；也可作為腎移植供體

23、的選擇對象。準備接受血液凈化的患者，需要血液透析或腹膜透析前2個月建立血管或腹膜通路。,47,.,慢性腎衰竭的治療,（3）治療方式的選擇：透析方式或是腎移植的選擇應(yīng)依據(jù)患者原發(fā)疾病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合考慮。目前尚無哪一種方式更好、死亡率更低的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。血液凈化治療對小分子溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的1015，對大分子溶質(zhì)的清除率則更低；只有腎臟移植才有可能使腎功能接近完全恢復(fù)。通常情況下，腎臟移植應(yīng)在透析一段時間之后進行，以消除腎功能惡化因素、穩(wěn)定腎臟病變。但病人在腎臟病變穩(wěn)定，或遇到抗原配型合適的供體時，可以在不經(jīng)過透析的情況下直接實施腎臟移植。,48,.,

24、中醫(yī)藥辨證治療,49,.,慢性腎衰竭的分期治療,中西醫(yī)結(jié)合延緩 腎功能不全的進程,早中期治療,終末期治療,透析、移植結(jié)合藥物 治療與營養(yǎng)支持,50,.,早中期的治療, 中醫(yī)辨證 1、GFR，由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全由早中期發(fā)展至 終末期，中醫(yī)證侯特征是脾腎虧虛為本,濕濁瘀血內(nèi) 停為標。 2、治療的基本原則是健脾益腎祛瘀泄?jié)?,51,.,（一）中藥口服 1、中藥湯劑 2、固定方 3、單味藥（生大黃、冬蟲夏草） （二）中藥保留灌腸 機理： 1、腸道粘膜代償作用,52,.,2、改變給藥途徑，發(fā)揮中醫(yī)藥特色 3、治療慢性腎衰竭的復(fù)方大都含有生大黃，其性苦寒，容易損傷胃氣，從直腸給藥可以減輕對胃的刺激，同時

25、其致瀉成份蒽醌甙是在腸道中被酶水解為游離甙元而發(fā)揮瀉下作用。 4、通過中藥保留灌腸，刺激腸道粘膜，使腸道充血，增加毛細血管通透性，毒素隨腸道分泌液排除體外，也可以加速排泄，減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，使腸源性氮質(zhì)吸收減少。,53,.,5、通過結(jié)腸粘膜吸收藥物 常用中藥：生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。 方法:濃煎150ml ,保留30分鐘以上。 注意事項： 1、痔瘡、腸道腫瘤患者不宜使用 2、藥液溫度宜控制在39-41,54,.,（三）高位結(jié)腸透析法 利用結(jié)腸透析機，將配制好的透析液灌入患者的結(jié)腸深處，每次保留8-10分鐘，連續(xù)更換透析液，大約1-2小時?；蛴弥兴幖鍎┍Ａ艄嗄c

26、30分鐘，每次治療需2小時，每周3次。 其獨特的治療模式可使全結(jié)腸在灌洗期內(nèi)始終充滿藥液，對藥液可加溫，改變了傳統(tǒng)結(jié)腸透析可透析面積小和保留時間短的不足。,55,.,（四）藥浴法： 腎衰竭水腫用利尿劑無效，而又不能透析治療者，以及部分透析患者有皮膚瘙癢，可用中醫(yī)“開鬼門”的藥浴方法。 常用藥物：橘子葉、生姜、麻黃、桂枝、柚子皮等透表發(fā)汗藥。 方法：將藥物煮開加入浴缸溫?。?8-40），浸浴20min左右以發(fā)汗，使部分尿毒癥毒素及多余水分隨汗而出。,56,.,終末期治療,1.替代治療 終末期即尿毒癥期，腎臟幾乎全部纖維化，既使基礎(chǔ)腎臟病變已完全靜止，所剩腎單位也不能維持機體代謝，必須采用替代治療

27、，即血透或腹透(CAPD)治療，在此基礎(chǔ)上，加用中西藥物，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，保護殘余腎功能，提高透析效果，防治并發(fā)癥。,57,.,健脾益氣法可改透析善患者的營養(yǎng)不良 生血顆粒可改善患者的貧血狀況 滋陰益氣活血膏治療血液透析患者的口渴癥 中藥藥浴配合透析治療血液透析患者皮膚瘙癢 耳穴貼壓治療血液透析患者頭痛,58,.,2.腎移植 將異體的健康腎臟移植給尿毒癥病人，是一種理想的治療方法。自從上世紀中期開始做腎臟移植療法以來，已取得了很大的進展，我國亦已積累了不少經(jīng)驗。隨著免疫排斥研究的不斷進展，腎移植將成為一種有效的治療措施。 移植后適當應(yīng)用中藥辨證施治可減輕西藥免疫抑制劑的毒副作

28、用及調(diào)整機體免疫功能, 減少繼發(fā)感染等。,59,.,1.辨證使用口服湯劑,肝腎陰虛證,陰陽兩虛證,氣陰兩虛證,參苓白術(shù)散 合右歸丸加減,滋養(yǎng)肝腎,六味地黃丸合 二至丸加減,益氣養(yǎng)陰,陰陽雙補,濟生腎氣丸加減,參芪地黃湯加減,正 虛 諸 證,健脾補腎,脾腎氣 （陽）虛,辨證使用中藥,60,.,肝腎陰虛 肝風內(nèi)動,脾腎虛衰 水瘀互結(jié),腎病及心 邪陷心包,滋補肝腎 平息肝風,六味地黃丸合 羚角鉤藤湯加減,豁痰降濁 辛溫開竅,溫陽利水 通絡(luò)散瘀,實脾飲合 血府逐瘀湯加減,滌痰湯合 蘇合香丸加減,脾腎虧虛 濕熱內(nèi)蘊,健脾益腎 清熱化濕,無比山藥丸合 黃連溫膽湯加減,溫脾湯合 吳茱萸湯加減,脾腎陽虛 寒濕

29、內(nèi)蘊,溫補脾腎 化濕降濁,本 虛 標 實,61,.,2.辨證使用中成藥： （1）尿毒清顆粒：健脾補腎、通腑瀉濁，用于慢性腎功能衰竭，氮質(zhì)血癥期和尿毒癥早期、中醫(yī)辨證屬脾虛濕濁證和脾虛血瘀證者。 （2）金水寶膠囊：補益肺腎，可免疫調(diào)節(jié)，促進蛋白質(zhì)合成，減少尿蛋白；抗脂質(zhì)過氧化，改善腎功能。 （3）黃葵膠囊：清熱利濕、消炎解毒、活血和絡(luò)，可減輕或清除腎小球免疫炎癥反應(yīng)，降低尿蛋白、血尿素氮、肌酐含量，有效治療慢性腎臟疾病。適用于兼有濕熱、熱毒、瘀血的患者。 （4）腎炎康復(fù)片：益氣養(yǎng)陰，補腎健脾，清熱解毒，主要用于氣陰兩虛，脾腎不足型患者。,62,.,3.辨證使用中藥注射劑 （1）丹參注射液：側(cè)重于

30、活血化瘀，用于伴有腰 痛、舌質(zhì)暗，有瘀點瘀斑的患者。 （2）黃芪注射液：側(cè)重于健脾利水，用于脾虛，水腫較明顯的患者。 （3）參麥注射液：側(cè)重于氣陰兩虛、用于伴有口干咽燥、大便干結(jié)、舌紅少苔的患者。,63,.,（4）參附注射液：側(cè)重于陽虛，伴畏寒、水腫，納差，舌質(zhì)淡胖的患者。 （5）燈盞細辛注射液：具有散寒解表、活血消積的功效，用于寒凝血瘀，見畏寒肢冷、浮腫、尿少、腹瀉、舌暗淡的患者。 （6）川芎嗪、銀杏達莫注射液：具有擴張血管、抗血栓、改善微循環(huán)作用。適用于有瘀血的患者。,64,.,其他中醫(yī)治法 （1）穴位敷貼 穴位敷貼療法是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，將藥物敷貼在體表的特定部位，通過對穴位、經(jīng)絡(luò)

31、、臟腑的刺激達到治療的目的。 方法: 用附子、肉桂、川椒等打成粉，調(diào)成餅狀，外敷于穴位（腎俞、腰陽關(guān)；命門或志室）每周一次，療程2-3個月。 適應(yīng)癥：治療慢性腎病陽虛證。 效 果：溫陽補腎，提高機體自身免疫力。,65,.,（2）艾灸 艾灸具有溫腎健脾、溫通經(jīng)絡(luò)，祛風解表、溫中散寒，回陽固脫、益氣升陽，消瘀散結(jié)、拔毒泄熱、防病保健等作用。艾灸可使腎臟功能恢復(fù)，對延緩腎臟衰老有重要作用。 方 法：主要穴位（中脘、關(guān)元、氣海；足三里、涌泉；腎俞、命門）每次2-3個穴位，15分鐘局部發(fā)熱為止，每天一次，一周一療程 適應(yīng)癥：慢性腎臟疾病免疫力低下、脾腎陽虛患者。 效 果：溫經(jīng)散寒、防御保健。,66,.,

32、（3）隔藥餅灸 （4）穴位注射,67,.,單味藥的作用,腎保護性中藥 1 大黃 幾乎所有目前治療急、慢性腎衰竭 中藥復(fù)方制劑中均有大黃，它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮 減少；另一方面使血中必需氨基酸濃度升高，利用體內(nèi)氨基酸的分解產(chǎn)物氨，合成蛋白質(zhì)，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；同時大黃抑制體蛋白的分解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,68,.,單味藥的作用,此外，大黃通過對腎髓質(zhì)Na+-K+-ATP 酶活性的抑制，使Na+重吸收減少而利尿，通過利尿也促進尿素和肌酐排泄。大黃還能減輕系膜細胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進程，改善慢性腎衰竭癥狀，延緩慢性腎衰竭病程進展。

33、目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療。,69,.,單味藥的作用,2 雷公藤 對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似；它能明顯 抑制腎小球系膜細胞合成超氧化物陰離 子和過氧化氫，還能清除腎小球系膜細 胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧 化作用。雷公藤的精純提取物的免疫抑 制作用是環(huán)孢素A的100倍，價格超過黃金。目前臨床應(yīng)用的多為雷公藤的粗提取成份，有明顯緩解尿蛋白的作用，主要用于慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎的治療。,70,.,單味藥的作用,雷公藤的毒性為其萜類化合物和生物堿，對生殖能力的抑制是可逆的。從19921993年單味中藥引起的死亡病例中，雷公藤居首，

34、共55人。,71,.,單味藥的作用,3 川芎 含川芎嗪和川芎酚被稱中藥的鈣通道阻滯劑，能調(diào)節(jié)血管舒縮至正常，平衡凝血纖溶機制，抗血管活性、抗炎、調(diào)節(jié)免疫，清除自由基，拮抗內(nèi)皮素，保護血管內(nèi)皮，增加腎血流量，利尿消腫，對多種革蘭氏陰性菌有抑制作用，目前臨床上可用原藥川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性腎衰竭，腎病綜合征和IgA腎病。,72,.,單味藥的作用,4 黃芪 可以抗自由基，對腎病綜合征時高膽固醇血癥具有明顯調(diào)節(jié)作用，明顯改善動靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能，對改變腎病綜合征時的低蛋白血癥報道不一。黃芪注射液靜脈注射使大鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高，血清膽固醇

35、明顯降低，并能增加腎小球 毛細血管的血運，減少IgG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積?？诜S芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用，腎病時肌肉蛋白合成,73,.,單味藥的作用,減少，肝蛋白合成增加；黃芪可以促進肌肉和肝臟蛋白合成，使腎病鼠的血漿蛋白達正常范圍。目前用于各種急、慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治。,74,.,單味藥的作用,5 冬蟲夏草 冬蟲夏草為麥角菌科真菌冬蟲夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆蟲幼蟲及幼蟲尸體的復(fù)合體。具有補肺益腎的功效?；瘜W(xué)成份為含19種氨基酸且多為人體必需的氨基酸、糖和醇類、核苷類及鉀、鈣等15種微量元素，維生素B1、B12、C及有機酸、麥角甾醇、生物堿等。動物實驗證實冬蟲夏草有助于ATP的合

36、成，改善能量代謝，改善細胞脂質(zhì)代謝，從而保護細胞膜,75,.,單味藥的作用,和提高能量代謝作用。蟲草對環(huán)孢素A急性腎毒性有保護作用且部分作用優(yōu)于異博定。蟲草可保護腎小管細胞Na+-k+-ATP酶，減輕 細胞溶酶體損傷，防止腎組織鈣含量升高，減輕細胞脂質(zhì)過度氧化損傷，還可能通過 促進小管增殖，促進氨基糖甙類腎毒性損傷所致壞死的腎小管細胞再生修復(fù)。表皮生 長因子（EGF）是由53個氨基酸殘基組成的多肽生長因子，能刺激多種細胞的增殖 。腎臟是體內(nèi)合成EGF的重要器官之一，它通過增加損傷早期腎EGF含量，從而促進腎小管再生修復(fù)，此機理為蟲草治療急性腎衰竭提供了理論依據(jù)。,76,.,單味藥的作用,腎損害

37、性中藥 1 馬兜鈴酸腎病 果實馬兜鈴；莖（葉）天仙藤；根青木香；異葉馬兜鈴的根 廣防已；東北馬兜鈴莖關(guān)木通，綿毛馬兜鈴的根 尋骨風等。,77,.,單味藥的作用,2 馬兜鈴酸腎病分型 2.1 急性馬兜鈴酸腎?。撼Ｔ诙唐冢ㄉ踔?次） 過量服用含馬兜鈴酸中藥后發(fā)病。臨床呈現(xiàn) 少尿或非少尿性ARF，常伴腎性糖尿，并且 常出現(xiàn)腎外多系統(tǒng)損害，如消化道癥狀惡心、嘔吐，血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血、血小板減少，肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)異常等。病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死。,78,.,單味藥的作用,2.2 慢性馬兜鈴酸腎?。憾嘣谳^長期持續(xù)或間 斷小量服用含馬兜鈴酸藥物后發(fā)病。臨床呈現(xiàn)慢性腎小管-間質(zhì)腎病表現(xiàn)，病人出現(xiàn)輕度蛋白尿、腎性糖尿、低比重尿，腎功能進行性壞死（腎小管功能損害較腎小球功能早而重）伴雙腎縮?。▋赡I縮小程度常不一致），最終進入尿毒癥。貧血出現(xiàn)早。病理表現(xiàn)為灶性或多灶性腎間質(zhì)纖維化。,79,.,單味藥的作用,值得注意的是，慢性馬兜鈴酸腎