1、.,1,活血祛瘀劑,.,2,概述,定義活血祛瘀藥 活血通脈散瘀 瘀血證,功用,主治,.,3,現(xiàn)代研究,藥理研究 抑制血小板聚集及抗血栓形成，改善微循環(huán)、血流動力學、血液流變學指標，抗心腦缺血再灌注損傷，抑制心肌、肝、肺纖維化，改善腎功、延緩慢性腎小球硬化，促進骨折愈合，鎮(zhèn)痛，抗炎，抑瘤，調(diào)節(jié)免疫功能 臨床研究 廣泛運用于包括心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腫瘤、骨傷、皮膚病、婦科病及感染性、炎性、免疫性疾病在內(nèi)的多種疾病,.,4,血瘀證之病變主要涉及心、肝、脾肺等臟腑。,組方以活血祛瘀藥為主，如丹參、桃仁、紅花、川芎等。,.,5,1.配理氣藥香附、柴胡、枳殼、青皮之類,制方原理 氣能帥

2、血，血以載氣。氣之與血，兩相維附。景岳全書：“血必由氣，氣行則血行”，“氣逆而血留”，“故凡欲治血，或攻或補，皆當以調(diào)氣為先?！?氣機阻滯，既是導致血瘀的重要病因，又是血瘀之后的常見病理改變?；钛铕鰟┲羞m當配伍理氣藥，既可促進血行而有利于祛瘀，同時又能通暢氣機，糾正血瘀氣滯之變。,.,6,血府逐瘀湯醫(yī)林改錯,.,7,主治胸中血瘀證。,組成桃仁紅花 當歸生地 川芎 赤芍牛膝桔梗柴胡枳殼 甘草,活血祛瘀,.,8,病機瘀血內(nèi)阻胸中血府，氣機受阻，乃至清陽不升，內(nèi)生郁熱所致。 立法活血化瘀，兼以行氣開郁，使瘀去痛止。,.,9,方解,桃仁 紅花,活血化瘀,君,川芎 赤芍,活血化瘀,牛膝,通利血脈，引血

3、下行,臣,當歸 生地,滋養(yǎng)陰血,和血調(diào)血,涼血清熱,枳殼 桔梗,一升一降，寬胸行氣,柴胡,疏肝解郁，升達清陽,理氣行滯， 使氣行則血行,佐,甘草,調(diào)和諸藥,使,活血祛瘀,.,10,全方配伍，既化血分瘀滯，又開氣分郁結(jié)；活血并調(diào)血，祛瘀又養(yǎng)血。使瘀血得消，氣郁得開，則胸痛諸證可愈。,配伍特點,活血與行氣相伍,祛瘀與養(yǎng)血同施,升陽與降泄兼顧,功用活血祛瘀，行氣止痛。,活血祛瘀,.,11,首選活血兼有理氣作用的藥物，即所謂“血中之氣藥”，如川芎、郁金、元胡之類，如桃紅四物湯之川芎，醫(yī)林改錯膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯之延胡、川芎等。,理氣藥的選藥原則,.,12,二是選用理氣并能疏肝的藥物，如柴胡、香附、烏

4、藥、川楝子、青皮之屬。因肝主疏泄，條達氣機，氣滯多由情志所傷而致，而血瘀阻遏氣機亦常影響肝氣的疏泄條達。如血府逐瘀湯之用柴胡，不居集治怒氣積血在胸、咳嗽年久不愈的活血飲之用柴胡、香附，復元活血湯之柴用胡等。,理氣藥的選藥原則,.,13,三是血瘀于胸膈者，多選用能升降氣機的藥對組合，如桔梗與枳殼或柴胡與枳實（殼）、厚樸的配伍等，因氣機阻滯主要表現(xiàn)為氣機升降失常。如鱉甲煎丸之用柴胡、厚樸，血府逐瘀湯之用桔梗、枳殼等。,理氣藥的選藥原則,.,14,2.配養(yǎng)血補血藥生地、當歸、白芍之類,制方原理 瘀血內(nèi)結(jié)，阻遏血行，法當祛瘀。但活血化瘀之品性多破泄，逐瘀過猛，易傷其正；久用逐瘀，亦易傷正。瘀血阻滯，又

5、往往影響新血的生成，而新血不生，瘀血亦不能自去。正如血證論所說：“不補血而祛瘀，瘀又安能盡去哉？補瀉兼行，瘀既去而正不傷。” 適當配伍養(yǎng)血補血之品，既可使祛瘀不傷正，補血扶正又利于化瘀。,.,15,醫(yī)林改錯治胸中血瘀之血府逐瘀湯、醫(yī)壘元戎治血瘀經(jīng)行腹痛之桃紅四物湯等皆以當歸、地黃補血調(diào)血，醫(yī)學發(fā)明治跌打損傷瘀血腫痛之復元活血湯配伍當歸補血活血，癥因脈治治血瘀阻絡(luò)、僻不遂之活血湯以當歸、白芍養(yǎng)血補血等，皆是此意。,.,16,2.配養(yǎng)血補血藥生地、當歸、白芍之類,制方原理 瘀血兼有血虛者，諸如血瘀日久，新血不生，或虛損勞傷、病后產(chǎn)后，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血耗傷，脈道失于充養(yǎng)，血行澀滯而致瘀等，更須補血與祛瘀

6、兼顧。 對此虛實兼挾之證，若僅以攻瘀，則更易傷正；如單純補血，恐愈加壅滯。惟有祛瘀與養(yǎng)血兼行，寓補于消之中，方能使消瘀不傷正，瘀去而新生。,.,17,金匱要略治干血內(nèi)著，新血不生之證，制大黃蟲丸，以大黃、干漆配蟅蟲、水蛭、虻蟲等攻逐瘀血、活血通絡(luò)，重用生地與芍藥、甘草滋養(yǎng)補血，尤在涇評本方之配伍為“濡以潤其干，蟲以動其瘀，通以祛其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養(yǎng)其虛”（金匱要略心典），堪稱活血祛瘀治療虛勞之典范。 再如婦科調(diào)經(jīng)祖方溫經(jīng)湯、治脅下瘀癥之鱉甲煎丸配阿膠、芍藥，治營血虛滯之四物湯配伍熟地、白芍等，皆取寓補于消，祛瘀不傷正之意。,.,18,多選用既能補血又能活血或活血并能養(yǎng)血的藥物。 至

7、于活血祛瘀藥與養(yǎng)血藥的比例多少，當視血瘀與血虛孰的輕重緩急而定，正如張氏醫(yī)通所說：“證有虛中夾實，治有補中寓瀉，從少從多，貴乎臨證處裁?！?養(yǎng)血補血藥的選藥原則、用量比例,.,19,3.配補氣藥人參、黃芪之類,制方原理 氣虛不能推動血行，亦可致瘀。張氏醫(yī)通諸血門云：“蓋氣血者，兩相維附，氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流?！贬t(yī)林改錯也說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀?！?血瘀證屬氣虛不能鼓動血行而致瘀者，治療當從補氣活血立法，有時甚至宜著重使用補氣藥，使氣旺以促血行。,.,20,醫(yī)林改錯補陽還五湯治中風后氣虛血瘀脈絡(luò)瘀阻之僻不遂，重用生黃芪大補元氣以鼓動血行，輔以小

8、量之歸尾、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍以活血通絡(luò)。,.,21,4.配溫經(jīng)散寒藥桂枝、肉桂、干姜之類,制方原理 經(jīng)云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之?！毖脺貏t行，遇寒則凝。寒凝而血瘀者，寒凝為本，血瘀是標，祛瘀固然重要，若僅祛瘀，寒凝不散，血脈不得暢行，瘀血終不能除。 對因寒凝而成血瘀證者，治當標本并圖，溫經(jīng)通脈與活血祛瘀兼行，使瘀去血活。,.,22,此類配伍，除用具有辛散溫通作用的活血祛瘀藥外，還常用溫經(jīng)散寒兼能活血通脈之品。而溫通之品性多剛燥，易動血耗血，故又須酌情參以柔潤之品，使之剛?cè)嵯酀?如溫經(jīng)湯治沖任虛寒、瘀阻胞宮之月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、崩漏下血等病證，藥用桂枝、吳茱萸

9、溫經(jīng)散寒、通利血脈，輔以川芎、當歸、牡丹皮活血法瘀，配伍阿膠、麥冬、芍藥陰柔滋潤，使其溫通經(jīng)脈而不燥烈，養(yǎng)血柔潤又不礙血行，相制而又相濟。,.,23,其他如當歸四逆湯治血虛受寒，寒凝血滯之寒厥證，以當歸行血活血，桂枝、細辛溫經(jīng)散寒通脈，芍藥合當歸補血潤燥；傅青主女科生化湯治產(chǎn)后血虛受寒、瘀阻胞宮之惡露不下，小腹冷痛，以當歸、桃仁、川芎養(yǎng)血活血，配伍炮姜溫經(jīng)散寒，佐以童便益陰化瘀，使溫而不燥。,.,24,5.配清熱藥丹皮、赤芍、生地、梔子、黃連之類,制方原理 血瘀日久，易于化熱，出現(xiàn)瘀熱并見之證。成方便讀指出：“血瘀之處，必有伏陽?！比麴鰺岵怀忠鬃脐幒难?。 清熱涼血之品，以期瘀熱并除。,.,

10、25,如大黃蟅蟲丸治干血勞，以蟅蟲、水蛭、桃仁、大黃活血化瘀，配以生地、黃芩涼血清熱；血府逐瘀湯治血瘀而入暮潮熱，配伍赤芍、生地以清熱涼血。,.,26,制方原理 溫熱火毒，亦是形成瘀血的重要病因。 金匱要略：“熱之所過，血為之凝滯?！笔備洠骸岸緹醿?nèi)郁，則變?yōu)轲鲅??！敝赜啅V溫熱論：“因伏火郁蒸血液，血液煎熬成瘀?！保馃岫臼?，既可壅滯氣機影響血液的運行，亦能煎灼營血，形成瘀熱互結(jié)之證。 對于瘀血證偏于熱者，以及溫熱病過程中的營血瘀滯階段，治須清熱與化瘀兼行。,.,27,選藥以赤芍、丹皮、丹參等既涼血清熱又活血祛瘀者最宜。若熱毒盛者，可酌配黃芩、黃連、梔子、連翹等瀉火解毒之品。 方如治療熱入血

11、分證之犀角地黃湯配伍丹皮、赤芍，重訂廣溫熱論治熱盛血瘀之清火解毒湯、重訂通俗傷寒論治熱閉心包、血絡(luò)瘀滯之犀地清絡(luò)飲，以紅花、桃仁、丹皮、赤芍配伍連翹清火解毒；而治瘟疫熱毒、熱與血結(jié)、氣血兩燔證之清瘟敗毒飲，則以赤芍、丹皮涼血活血與黃芩、黃連、梔子、連翹瀉火解毒并用。,.,28,6.配瀉下攻逐藥大黃、芒硝、桃仁之類,制方原理 瘀血停蓄，脈絡(luò)閉阻而致經(jīng)水不利、閉經(jīng)、痛經(jīng)、產(chǎn)后惡露不下及腸癰腹痛、癥積等病位偏下，病勢趨下者，治療宜引勢利導。 適當配伍攻積逐瘀之品，導引瘀滯下行，使邪有出路。此即內(nèi)經(jīng)所謂“血實宜決之”，“其下者，引而竭之”，金匱要略治瘀血“當下之”之法。,.,29,選藥原則,此類配伍多

12、選用既能逐瘀又能通腑瀉下之大黃，以及祛瘀又能潤腸通便之桃仁、當歸等。 景岳全書：“血有蓄而結(jié)者，宜破之攻之，以桃仁大黃、芒硝之屬。” 如張仲景常以大黃、桃仁與搜剔通絡(luò)之蟲類藥物組方。絳雪園古方選注評仲景藥法曰：“蓄血者，死陰之屬，真氣運行而不入者也。故草木不能獨治其邪，必以靈活嗜血之蟲為之向?qū)?。”尤在涇釋之為“蟲以動其瘀，通以祛其閉?！?.,30,方如治下焦蓄血之抵當湯，治“腹中有干血著臍下”之經(jīng)水不利、產(chǎn)后瘀阻腹痛之下瘀血湯等，皆以大黃、桃仁配以水蛭、虻蟲、蟅蟲，逐瘀下血，推陳致新。 對于熱與瘀血結(jié)于下焦者，則每用大黃與芒硝相配以推蕩瘀熱下行，如治濕熱瘀阻腸腑脈絡(luò)成癰之大黃牡丹湯、瘀熱蓄結(jié)于

13、下焦之桃核承氣湯，均以大黃、芒硝配伍桃仁、牡丹皮等通腑瀉下逐瘀，可使瘀去腑通，通則不痛。 后世如活血祛瘀、疏肝通絡(luò)之復元活血湯，重用大黃蕩滌凝瘀敗血下行，配伍桃仁、紅花、穿山甲等活血通絡(luò)，可“使去者去，生者生，痛自舒，而元自復”。,.,31,由于行血逐瘀、通腑瀉下之品猛峻破泄，臨床應(yīng)據(jù)病情之輕重緩急，或峻攻，或緩下。如瘀結(jié)癥積之輕證或孕婦、體弱之人不任峻攻者，宜小量使用，或制以丸劑，取峻藥緩攻之法；亦可用活血兼能潤腸通便之品酌與瀉下藥伍用，制為潤下、緩下之劑，使下不傷正。前者如傷寒論治下焦蓄血病輕而勢緩之抵當丸，即抵當湯減小藥量，并制丸服用，以圖緩攻。后者如蘭室秘藏治腸中瘀血結(jié)滯，大便燥結(jié)之活

14、血潤腸丸，則以歸尾、桃仁活血祛瘀兼以潤腸通便，配伍大黃、麻仁以潤下通便。,.,32,7.配利水藥,制方原理 津液與血同源異類，若血行不利，脈絡(luò)瘀滯，往往影響臟腑的氣化功能，使水液運行障礙，導致瘀血兼夾水濕之證。此即張仲景所謂“血不利則為水”。若津液不布，化為水濕，阻遏氣機，又加重血瘀，故血證論又有“血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”之論，指出“血既變水，即從水論治”，“凡調(diào)血，先須調(diào)水”。 對血瘀兼有水濕者，立法制方宜瘀水兼治，以活血祛瘀為主，適當配伍利水祛濕之品，既能祛其水濕，又能加強活血化瘀之功。,.,33,選藥原則,活血兼能利水之品，如益母草、澤蘭、牛膝等。 利水兼有活血作用者，如木通、通草等。

15、淡滲利濕藥，如茯苓、澤瀉、薏苡仁等。,.,34,方如金匱要略治腹中瘀血癥積之桂枝茯苓丸，配伍茯苓滲利水濕，合桂枝溫通血脈，化氣行水；與丹皮、桃仁等合用，則有助于活血祛瘀。 后世如景岳全書治氣滯血瘀之痛經(jīng)及產(chǎn)后血瘀腹痛的通瘀煎，以歸尾、紅花、山楂配伍澤瀉，癥因脈治治氣凝血瘀、脈痹不行，半身不遂之活血湯，以當歸、丹皮、紅花、川芎配伍澤瀉、木通等，皆為活血與治水并舉之范例。,.,35,8.配化痰藥半夏、南星、竹瀝、射干之類,制方原理 津血同源，痰瘀相關(guān)。血瘀可致水濕內(nèi)生，濕聚則可化為痰濁。故諸病源候論諸痰候：“血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！毖C論：“血積既久，亦能化為痰水?！倍禎醿?nèi)停，又

16、滯氣之往來，使經(jīng)脈壅遏，加重血瘀。 對于瘀血夾痰者，宜酌配祛痰化濁之品，以痰瘀并治。,.,36,方如治氣滯血凝日久與痰濕搏結(jié)而成癥積之鱉甲煎丸，以鱉甲、桃仁、丹皮、大黃、蟅蟲活血祛瘀消癥，配半夏、射干、葶藶子祛痰開郁散結(jié)，成為瘀痰并治之代表方劑。 后世如仙授理傷續(xù)斷秘方活血丹治跌撲折損，筋斷骨折，疼痛浮腫，內(nèi)有瘀血者，以乳香、沒藥、五靈脂、自然銅等活血祛瘀、療傷止痛，佐以南星燥濕化痰；解圍元藪活血丹治療瘀血濕痰阻于經(jīng)絡(luò)之筋骨疼痛，以乳香、沒藥活血止痛，配伍皂角祛痰通絡(luò)，皆取痰瘀并治之意。,.,37,結(jié)語,.,38,方劑是單味藥物的有機結(jié)合，欲確立方劑的配伍方法，使組方更為合理、有效，必須既要考慮生理及其影響因素，又要根據(jù)發(fā)病原因和病理變化，以及病情輕重、病勢緩急，分清主次，調(diào)配合適的藥物，使“君臣有序，相與宣攝”，始可組成結(jié)構(gòu)嚴謹、療效確實的方劑。 每一類方劑是主體藥物與有關(guān)不同類別藥物的有機組合，上述諸法，既可單一行事，亦可聯(lián)合為伍，總以