1、.,1,.,2,患者：丁步祥 男性 67歲 主訴：上腹部飽脹不適十余天 患者十余天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部不適，為飽脹感，程度不劇，無惡心嘔吐，無腹瀉，遂至我院就診，查胃鏡示：胃體占位，膽汁反流性胃炎，今為進(jìn)一步診治，門診擬“胃Ca”收入院。,.,3,既往有高血壓病史，平素口服厄貝沙坦，自訴控制可，否認(rèn)“冠心病，糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”病史，1979年曾行胃穿孔手術(shù)（具體不詳），否認(rèn)其他手術(shù)外傷史及輸血史。否認(rèn)藥物食物過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)。 護(hù)理查體： T:36.5 , P:76次/分，R:18次/分，BP:140/80mmHg，W:64Kg,.,4,胃鏡：胃體占位 膽汁反流性胃炎

2、 消化道腫瘤+肺癌組合:糖類抗原72-4:17.03 U/ml; CT:胃體小彎側(cè)局部胃壁增厚隆起：Ca？肝右葉鈣化灶。膽囊多發(fā)結(jié)石。左腎囊腫。前列腺鈣化灶。膀胱內(nèi)密度不均。 心超:心房增大 主動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈增寬 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度）二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）三尖瓣關(guān)閉不全（輕度）左室舒張功能異常 左室收縮功能正常,.,5,病情資料,完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，患者2015年5月21日13:30在全麻下行胃癌根治術(shù)。于17：55分返回病房。當(dāng)時(shí)患者神志清，傷口敷貼覆蓋無外滲，予雙腔鼻導(dǎo)管吸O2 3L/min，鼻胃管接負(fù)壓球引流出少量暗血性液體，肝下引流管一根在位，引流出淡血性液體約20ml，留置導(dǎo)尿暢，

3、引流出色清尿液，予以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測：BP:135/70mmHg，P:80次/分，R:20次/分，術(shù)后給予I級護(hù)理，禁食。,.,6,術(shù)后第一天，一般情況尚可，遵醫(yī)囑停用吸氧及心電監(jiān)護(hù)。仍予以禁食，胃管接負(fù)壓持續(xù)吸引，可見少量暗紅色液體，肛門無排氣，全腹平軟，肝下引流管在位暢，見淡血性液體約50ml，保留導(dǎo)尿管均在位暢。遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、抑酸、補(bǔ)液及營養(yǎng)等對癥治療。,.,7,定義 胃癌是原發(fā)于胃部的一種常見的惡性腫瘤，居消化道惡性腫瘤的首位。每年約有17萬人死于胃癌 ，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。日本、丹麥等國發(fā)病率高，而美國、澳洲則較低，在我國以山東、浙江、上海、福建等沿海地區(qū)為高發(fā)

4、區(qū)。胃癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期確診尚不到10%。,.,8,流行病學(xué) 胃癌的發(fā)病年齡符合于癌腫的一般規(guī)律，即大多 數(shù)發(fā)生在中年以后，多見于40-60歲之間，平均 年齡約為50歲，僅5%的患者年齡是在30歲以下。 以性別而論，男性高于女性，男性約為女性的2倍。,.,9,病因和發(fā)病機(jī)制 1環(huán)境和飲食因素 不同國家與地區(qū)發(fā)病率的明顯差別說明與環(huán)境因 素有關(guān)，其中最主要的是飲食因素。攝入過多的 食鹽、高鹽食品、熏制魚類、亞硝胺類化合物的 食物是誘發(fā)胃癌的相關(guān)因素等。 2幽門螺桿菌感染 大量研究表明，幽門螺桿菌是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn) 因素。幽門螺桿菌所分泌的毒素能使胃粘膜病 變，從而發(fā)生癌變。,.,10,3

5、遺傳因素 某些家庭中胃癌發(fā)病率較高。胃癌患者親屬的 胃癌發(fā)病率高出于正常人四倍。一些資料表明 胃癌發(fā)生于A血型的人較O血型者為多。 4免疫因素 免疫功能低下的人胃癌發(fā)病率較高。 5癌前期變化 所謂癌前期變化是指某些具有較強(qiáng)的惡變傾向 的病變，這種病變?nèi)绮挥枰蕴幚?，有可能發(fā)展 為胃癌。癌前期變化包括癌前期狀態(tài)與癌前期 病變。,.,11,癥狀： 早期：臨床癥狀多不明顯，少數(shù)病人有類似潰瘍或 慢性胃炎的消化道癥狀，因此早起胃癌診斷 率較低。 進(jìn)展期：隨病情加重，癥狀加重。病人常有明顯的 消化道癥狀，如上腹部不適、進(jìn)食后飽脹。 隨后出現(xiàn)上腹疼痛、食欲不振、消瘦、體 重減輕。 晚期：極度消瘦、貧血，最后

6、表現(xiàn)為惡病質(zhì)。,.,12,臨床表現(xiàn),體征： 早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓痛，晚期上腹 部可捫及腫塊。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的相應(yīng)體征。,.,13,糞便隱血試驗(yàn) 多持續(xù)陽性 胃液檢查 胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣 胃酸缺乏 乳酸濃度多增高 X線鋇餐檢查 為重要的診斷方法之一 纖維胃鏡檢查 血液檢查 常有不同程度的貧血，血沉增快,.,14,以手術(shù)為主的綜合治療 一、手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。 二、化學(xué)治療 最常用的胃癌輔助治療方法 三、其他治療 包括放療、免疫治療、中醫(yī)治療,.,15,根據(jù)此病人

7、,術(shù)前護(hù)理問題及護(hù)理措施,.,16,1. P：焦慮、恐懼與病人對癌癥的恐懼、 擔(dān)心預(yù) 后有關(guān) I：1.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人說出自己的感受. 2.采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行溝通，樹立病人的信心，促進(jìn)病人適應(yīng)性反映。 3.給與病人更多的幫助、關(guān)心和支持。 O:患者情緒穩(wěn)定，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備。,.,17,2P：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備及配合知識(shí)。 I：1.向患者講解手術(shù)的必要性及相對安全性， 詳細(xì)講解手術(shù)前及術(shù)后的注意事項(xiàng)，解釋 病人的各種疑問。 2.根據(jù)患者的個(gè)體情況提供手術(shù)成功的病 例，增強(qiáng)病人對治療的信心，使其以最佳 的心境配合手術(shù)。 O：患者能復(fù)述有關(guān)疾病，治療及手術(shù)等方面的 知識(shí)，并能主動(dòng)配合。

8、,.,18,術(shù)后護(hù)理問題及護(hù)理措施,.,19,1P：知識(shí)缺乏：缺乏疼痛緩解的應(yīng)對知識(shí)及術(shù)后 早期活動(dòng)的知識(shí) I：1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意 力，如：聽收音機(jī)，向同室病人講開心事， 必要時(shí)用止痛劑。 2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減 輕疼痛。 3.保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的 刺激，及時(shí)更換敷料而減輕疼痛。 4.告知病人，早期活動(dòng)能促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。 O：患者自感疼痛減輕，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信 心，從而緩解疼痛。,.,20,2P：潛在并發(fā)癥：出血 I：1.保持各引流（胃管、肝下引流管及保留導(dǎo)尿管）持續(xù) 通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意肝下引流液的色、質(zhì)、量，如短時(shí)間（

9、1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白 ），提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。,.,21,術(shù)后護(hù)理問題及措施,2.密切觀察生命體征變化，測BP、P、Q1H1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3.保持合適的體位，盡量減少搬動(dòng)病人。 4.根據(jù)病情需要給予止血藥。 O：患者無出血。,.,22,3P：潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 I: 1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察肝下引流液色、質(zhì)、 量，開放流質(zhì)注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術(shù)后出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,.,23,術(shù)后護(hù)理問題及措施,3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.給予腸外營養(yǎng)支持。 5.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。 O：,.,24,1. 保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動(dòng)，不悲觀、不憂 郁，加強(qiáng)自我情緒調(diào)整。 2. 養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，注意勞逸結(jié)合，不貪睡、不 熬夜，行為規(guī)律的健康生活方式。 3. 飲食指導(dǎo)：術(shù)后一年內(nèi)少量多餐進(jìn)食，以后量逐 漸增加，間隔時(shí)間拉長，進(jìn)食高熱量、高蛋白、 高維生素飲食，宜咸不宜甜宜干不宜濕