1、腦出血,1,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,腦出血是卒中的主要類型之一，因此既有卒中的共同特性，又有其獨(dú)特之處。在神經(jīng)功能缺損的同時可伴有高顱壓及腦膜刺激征，意識障礙的發(fā)生較缺血性卒中更常見。頭痛伴有明確神經(jīng)功能缺損的患者，若擬診為腦出血時，在病史采 集過程中，對于頭痛診斷的六要素（發(fā)生情況、部位、程度、性質(zhì)、出現(xiàn) / 持續(xù)時間、誘因）需逐一明確；在體格檢查過程中，需注意意識水平、眼底、腦膜刺激征等相關(guān)體征；在影像學(xué)判讀時需關(guān)注腦室及蛛網(wǎng)膜下腔是否累及、腦水腫的嚴(yán)重程度等。其診斷思路即 為：是否卒中；哪一類型卒中；嚴(yán)重程度如何；病因及分型。,2,

2、.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【病史詢問思路】,3,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【現(xiàn)病史】患者于 6 小時前與友人聊天時突感頭痛，為雙顳頂脹痛，隨即出現(xiàn)右 側(cè)肢體無力，不能持物、站立，伴言語不利，表現(xiàn)為吐字不清，可理解他人言語。 無頭暈、惡心、嘔吐，無肢體麻木及肢體抽搐，無意識障礙及二便失禁。即呼叫 120 送來我院，途中嘔吐胃內(nèi)容物一次，量約 50 ml。發(fā)病后 4 小時就診于我院急診，測 血壓為 182/112 mmHg，急診考慮腦卒中可能性大，行顱腦一站式多模式 CT 檢查，平 掃 CT

3、 檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，CTA 原始圖像未見造影劑滲漏征象，CTA 檢查見顱內(nèi)大動脈走形及分布未見明顯異常，診斷為“腦出血”，為進(jìn)一步診治收入住院。 【既往史】高血壓病史 2 年，血壓最高 210/120 mmHg，未規(guī)律服藥也未監(jiān)測血 壓；高脂血癥病史 2 年；吸煙 30 年，20 支 / 日；間斷飲酒；否認(rèn)糖尿病及冠心病史。 否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)食物及藥物過敏。,4,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,體格檢查首先評估患者的生命體征以及呼吸道情況，而后在關(guān)注神經(jīng)系 統(tǒng)專科檢查的同時，注重患者一般情況的評價以及內(nèi)科心、肺、腹全面檢查，目的

4、在于病變定位、疾病嚴(yán)重程度的評價、病因的探索，建議體格檢查的同時應(yīng)用相關(guān)量表，如格拉斯哥昏迷評分量表（CGS）、NIHSS 量表等。進(jìn)行量化評價，用于后期 病情變化的比較與描述（表2）。,5,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【本例體格檢查結(jié)果】 血壓 182/112 mmHg（雙側(cè)），呼吸 18 次 / 分，血氧飽和度 97，心率 85 次 / 分，脈搏 85 次 / 分，體溫 37。雙側(cè)脈搏對稱有力。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、無反跳痛及肌緊張。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，輕度構(gòu)

5、音障礙， 計算力、定向力、記憶力、理解力等高級皮質(zhì)功能正常。雙眼直接、間接對光反射 靈敏，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，雙側(cè)眼球各向運(yùn)動充分，無眼震，雙側(cè)咬肌對稱有力，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，粗測聽力正常，氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射靈敏，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力 1 級，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，右側(cè)肢體腱反射減低。右側(cè)指鼻、輪替動作不能配合， Romberg 征不能配合。右側(cè) Babinski 征陽性。右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)肢體振動覺減退。頸軟，腦膜刺激征陰性。頸部各血管聽診區(qū)未聞及雜音。NIHSS 評分 10 分。,6,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，

6、右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,（三）輔助檢查 1. 實驗室檢查 【實驗室檢查項目】（表3）,7,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,2. 影像學(xué)檢查 【提示】所有懷疑卒中的患者均應(yīng)行急診 CT 或 MRI 檢查，以明確是缺血性卒中還是出血性卒中。對于腦出血（ICH）的患者，CT 平掃檢查能夠準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、形態(tài)、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔以及既往腦組織受損的情況，因此為首選的影像學(xué)檢查方法。此外，MR 檢查也可有效診斷腦出血。 （1）頭顱 CT：頭顱 CT 是最方便、快捷和常用的結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查手段，腦出血急性期

7、CT 是鑒別腦出血和腦梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 CT 掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT 值為 75 80 Hu；隨著時間推移，血腫逐漸變?yōu)榈让芏然虻兔芏?。通過平掃 CT，可根據(jù)簡易公式粗略計算血腫體積 血腫量 =0.5 最大面積長軸（cm） 最大面積短軸（cm） 層面數(shù)（掃 描層厚 1 cm），有些醫(yī)院的設(shè)備可以通過相關(guān)軟件根據(jù) CT 圖像精確計算血腫體積。,8,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,（2）磁共振檢查：標(biāo)準(zhǔn)序列 MRI（包括 T1、T2 及質(zhì)子密度加權(quán)序列）在慢性出 血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于 CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性：費(fèi)

8、用高、掃描時間長，部分患者無法完成（如患者有心臟起搏器、金屬植入物、幽閉恐懼癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等）。此外，ICH 在 MRI 上的表現(xiàn)較復(fù)雜，根據(jù)血腫的時間長短而有所不同（表 4）。,9,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,（四）診斷 【提示】ICH 患者進(jìn)行臨床診斷時，需遵循的步驟：是否卒中；是否為腦出 血；疾病嚴(yán)重程度；病因及分型。,10,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【本例診斷分析】 1. 定位診斷 患者中年男性，臨床主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力和言語笨拙，查體右側(cè)肢體肌力 1 級，考

9、慮左側(cè)皮質(zhì)核束受累；構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面癱，考慮累及左側(cè)皮質(zhì)核束；查體右側(cè)肢體痛覺減退，考慮累及左側(cè)脊髓丘腦束或丘腦感覺中繼核團(tuán)或丘腦輻射；發(fā)病后 CT 提示左基底節(jié)區(qū)高密度，綜合上述臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，考慮為 左側(cè)基底節(jié)區(qū)受累。 2. 定性診斷：腦出血 患者中年男性，急性卒中樣起病，主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體偏癱及構(gòu)音障礙等神經(jīng)功能局灶性缺損的癥狀和體征，起病時伴有頭痛、嘔吐等顱高壓的表現(xiàn)。發(fā)病后 4 小 時行頭顱 CT 檢查，見基底節(jié)區(qū)高密度影，故腦出血診斷明確。 3. 病因診斷：高血壓性 患者中年男性，既往有高血壓病史且未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓，出血部位位于基 底節(jié)區(qū)，為高血壓性腦出血的常見部位

10、，發(fā)病時血壓明顯升高，多模式 CT 未發(fā)現(xiàn)顱 內(nèi)動靜脈異常，除血糖 8.47 mmol/L 外，全血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能、凝血功能檢查未 見異常，故病因考慮為高血壓性。,11,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【鑒別診斷】主要需要與以下疾病進(jìn)行鑒別： 1. 腦梗死 :腦梗死與 ICH 有共同的起病形式、臨床表現(xiàn)，急性期的平掃 CT 檢查未見高密度 病灶即可明確鑒別。 2. 其他原因腦出血 :由于血管畸形、動脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治 療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形 成、血管炎、妊娠及其

11、他明確的病因?qū)е碌哪X出血，通過血管檢查（CTA、CTV、 MRA、MRV、DSA 等）、詢問病史、實驗室檢查明確診斷。 3. 硬膜下血腫或硬膜外血腫 :本病可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可伴有意識障礙及瞳孔變化。典型者有明顯的頭部外傷史，但老年患者也可無明顯的外傷史。頭部 CT 檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度影，可據(jù)此與 ICH 相鑒別。 4. 顱內(nèi)占位性病變 :腦膿腫、神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤特別是腫瘤卒中時，可有局灶性神經(jīng)功能缺損，同時伴有顱高壓癥狀，頭部 CT 及 MRI（需增 強(qiáng)）檢查有助于明確診斷。 5. 其他 :代謝性疾?。ū热绲脱牵?、中毒、高血壓腦病等也

12、需要進(jìn)行相關(guān)鑒別，依據(jù)體格檢查、實驗室檢查、CT 檢查結(jié)果予以鑒別。,12,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,（五）治療 【提示】腦出血作為神經(jīng)內(nèi)科的急癥之一，與缺血性卒中相比，目前尚缺乏有針對性的有效治療。在急性期主要針對 腦出血（ICH） 繼發(fā)損害及并發(fā)癥的綜合治療來減少死亡 的發(fā)生、改善患者的預(yù)后。,13,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,【本例診療方案】 1. 一般治療 急性期腦出血患者應(yīng)保持安靜，臥床休息，避免長途轉(zhuǎn)運(yùn)及過度搬運(yùn)，保持排便通暢。密切監(jiān)測生命體征，維持生命體征穩(wěn)定，維持酸堿、水及

13、電解質(zhì)平衡。保持呼吸道通暢，定期翻身，隨時吸出口腔分泌物和呼吸道分泌物，防止感染。 2. 控制血壓 患者發(fā)病后 4 小時就診于我院急診時測血壓為 182/112 mmHg， 收縮壓 180 mmHg，可使用靜脈或口服降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，以160/90 mmHg 為參考的降壓目標(biāo)值。首先對患者的頭痛、煩躁不安，尿潴留 等情況給予相應(yīng)處理，然后給予口服降壓藥物治療，根據(jù)患者既往血壓情況給予硝苯地平緩釋片治療。此后患者血壓逐漸平穩(wěn)，波動于 140/90 mmHg 左右，加用替米沙坦 40 mg/d。 3. 顱高壓治療 患者發(fā)病后有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。入院后

14、首先應(yīng)抬高床頭約 30，以降低顱內(nèi)壓。此外應(yīng)用 20甘露醇 125 ml，8 小時 / 次。,14,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。,4. 血糖 患者發(fā)病時即刻血糖 8.47 mmol/L，未予特殊處理，住院期間空腹血糖正常，糖化血紅蛋白 5.6，考慮可能存在應(yīng)激性血糖升高，囑繼續(xù)監(jiān)測血糖，內(nèi)分泌科門診就診。 5. 并發(fā)癥防治 患者吞咽功能評價正常，給予低鹽低脂飲食；無癲癇發(fā)作及應(yīng)激性潰瘍的發(fā) 生。患側(cè)肢體肌力 1 級，為預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生，給予抬高患肢，避免患側(cè)輸液。D- 二聚體正常、下肢靜脈超聲檢查未見血栓的發(fā)生，應(yīng)用間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防

15、下肢靜脈血栓。 6. 復(fù)查 CT 該患者發(fā)病 4 小時到院行 CT 檢查，尚處于血腫擴(kuò)大的高發(fā)時間點(diǎn)，多模式 CT 未見 CTA 原始圖像內(nèi)造影劑滲漏，且患者入院后病情無明顯變化，故給予發(fā)病 24 小 時復(fù)查頭顱 CT，未見血腫擴(kuò)大，無明顯腦室受壓、出血破入腦室 和蛛網(wǎng)膜下腔、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，結(jié)合患者意識平穩(wěn)，繼續(xù)內(nèi)科治療。10 天后再次復(fù)查頭顱 CT，見出血吸收，血腫周圍水腫存在，無明顯中線移位及腦室受壓。脫水藥物停用，患者轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)行康復(fù)治療。 7. 康復(fù)訓(xùn)練 患者經(jīng)急診收入卒中單元住院，肢體康復(fù)訓(xùn)練于生命體征平穩(wěn)特別是血壓控制良好后開始，出院后轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。,15,

16、.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。知識點(diǎn)拓展,（一）腦出血的分型及病因診斷 腦出血是常見的腦卒中類型之一，在 CT 廣泛應(yīng)用于臨床以后，ICH 的診斷簡單 而快捷。ICH 的分型方法多樣，目的各不同。 將 ICH 病因分為 6 個類型： 血管結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致出現(xiàn)；藥物使用導(dǎo)致 ICH；淀粉樣血管??；系統(tǒng)性或其他疾病導(dǎo)致 ICH；高血壓性 ICH；不明原因 ICH。,16,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。知識點(diǎn)拓展,（二）腦出血急性期診斷流程 ICH 的診斷流程在明確是否為 ICH 的同時，對疾病的嚴(yán)重程度 及

17、病因進(jìn)行診斷具有指導(dǎo)意義。 （1）是否為卒中：對于疑似急性卒中的患者，行頭顱 CT/MR 檢查，除顱內(nèi)占位、 頭外傷、硬膜下、硬膜外出血外。 （2）是否為 ICH：對于 CT 或 MR 確診為 ICH 的患者，根據(jù)病史及影像學(xué)檢查， 明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死后出血轉(zhuǎn)換（包括溶栓及血管開通等治療后）、 腦靜脈竇及皮質(zhì)靜脈血栓。 （3）疾病嚴(yán)重程度的評價：生命體征、意識水平評價，神經(jīng)系統(tǒng)查體，CT（包括 血腫量、血腫周圍水腫、是否破入腦室、是否存在腦積水、是否存在中線結(jié)構(gòu)以及腦 疝征象等）。 （4）是否存在血管結(jié)構(gòu)異常：通過 CT 及 MR 的血管檢查明確診斷。,17,.,患者男，49 歲

18、，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。知識點(diǎn)拓展,（5）是否為藥物相關(guān)出血：通過詢問病史及實驗室檢查，明確是否為藥物相關(guān) ICH 發(fā)病前 3 天內(nèi)使用過華法林（且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 2.0）或全劑量肝素以及非缺 血性卒中（因其他疾?。┑南到y(tǒng)性溶栓 。 （6）是否為淀粉樣血管?。号R床診斷要點(diǎn)包括：老年患者，特別是 70 歲以上； 慢性進(jìn)行性癡呆或卒中后急性癡呆；非外傷性、非高血壓性 ICH，頭顱 CT 或 MRI 在枕葉、顳葉、頂葉或額葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下區(qū)可見血腫高密度影，可破入蛛網(wǎng)膜下腔； ICH 的發(fā)生具有時間及空間的多發(fā)性，MR 的 SWI 或 GRE 提示大腦皮質(zhì) 和皮質(zhì)下的

19、多發(fā)性腦內(nèi)出血；病理學(xué)檢查有確診意義：腦組織活檢動脈壁經(jīng)剛果 紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應(yīng)，即可診斷為本病。 （7）是否為高血壓 ICH：其診斷要素包括：有明確的高血壓病史；位于典型 的高血壓 ICH 的部位（基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干、小腦半球）；排除繼發(fā)性 ICH 的病因。 （8）以上均不符合，歸為原因不明型 ICH。,18,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。知識點(diǎn)拓展,（三）ICH 急性期常規(guī)治療及并發(fā)癥防治 ICH 發(fā)病兇險，急性期病情變化快，患者需臥床、保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血，根據(jù)情況，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)，管理血糖及體溫；

20、對于重癥患者加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防及防止各種顱內(nèi)及全身并發(fā)癥，及時復(fù)查 CT。 （1）血壓管理：ICH 患者的血壓升高與疾病的嚴(yán)重程度明確相關(guān)。對于去除頭痛、煩躁不安，尿潴留等病因，仍有血壓升高的患者，應(yīng)根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療及降壓的程度和方式。對于收縮壓 220 mmHg 的患者，應(yīng)積極降壓，可選用靜脈降壓藥物，如尼卡地平、烏拉地爾等；對于收縮壓 180 mmHg 的患者，可使用靜脈或口服降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，以 160/90 mmHg 為參考的降壓目標(biāo)值。在降壓治療期間，每 15 分鐘監(jiān)測一次血壓。由于 血壓的波動幅度（血壓變異性）可能與患者的預(yù)后相關(guān)，所以應(yīng)選擇平穩(wěn)的降壓方式。 （2）顱高壓的治療：顱內(nèi)壓增高的患者首先應(yīng)抬高床頭約 30，以降低顱內(nèi)壓。 可應(yīng)用脫水劑，如 20甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，同時監(jiān) 測腎功能、電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,19,.,患者男，49 歲，主因“頭痛，右側(cè)肢體無力伴言語不利 6 小時”收入住院。知識點(diǎn)拓展,（3）血糖的管理：血糖值可控制在 7.7 10.0 mmol/L 的范圍內(nèi)。如血糖超過 10 mmol/L 時可給予胰島素治療；血糖低