1、.,1,維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂及腎性骨營養(yǎng)不良 規(guī)范化診治方案 阜陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 彭月萍,.,2,PTH,甲狀旁腺,腎,1.25(OH)2D3,促進Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羥化酶,動員骨Ca入血,促進Ca吸收,.,3,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生機制,慢性腎衰竭,低鈣血 癥,PTH 繼發(fā)性甲旁亢,磷潴留,高磷血癥,1.25（OH）2D3 ,腸道鈣吸收 腎臟鈣重吸收,抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇,(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）,.,4,腎性骨營養(yǎng)不良定義及分類,定義：慢性腎功能不全時出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良（ROD） 分類： 1.高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎，以繼發(fā)性甲狀

2、旁腺機能亢進癥為主； 2.低轉(zhuǎn)化骨軟化癥與動力缺失性骨病變，而骨軟化癥常起因于鋁中毒； 3.混合型骨病變，則是混合繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥與骨軟化癥的一種骨病變。,.,5,臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌張力下降、轉(zhuǎn) 移性鈣化等。 診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。 不推薦使用骨平片進行骨病的評價但對于嚴(yán)重的外周血管鈣化和 2微球?qū)е碌墓遣〉臋z測有意義。 骨折患者和存在骨質(zhì)疏松危險因素的患者均應(yīng)通過雙能X線吸收儀 (DEXA)測定骨礦物質(zhì)密度。,診 斷,.,6,最準(zhǔn)確的診斷方法是雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢和骨組織形態(tài)學(xué)分析。 透析患者骨活檢的指征： 病理

3、性骨折； iPTH在100500pgml，合并無法解釋的高鈣血癥、嚴(yán)重骨痛、或存在無法解釋的堿性磷酸酶活性升高； 依據(jù)臨床癥狀或有鋁的接觸史，懷疑鋁中毒性骨病。,.,7,高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎 病因：甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，1,25(OH)2D3的缺乏。 生化改變：血鈣降低、血磷升高、血PTH升高。 骨X線撿查：骨膜下吸收、骨硬化等。 骨組織活檢：纖維性骨炎為主要改變。,腎性骨營養(yǎng)不良分類,.,8,高轉(zhuǎn)運纖維性骨炎骨組織活檢 成骨和破骨細胞數(shù)目和活性增加 骨礦化、重建增加 整個骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化,.,9,低轉(zhuǎn)運骨軟化和動力缺失性骨病 1、骨軟化 主要原因：鋁中毒。 生化檢查：血鈣正常，

4、血磷增高，血鋁升高，iPTH降低。 骨骼X線：主要表現(xiàn)為假性骨折。 骨活檢： 骨生成和骨礦物化障礙。 2、動力缺失性骨病 多有鈣和1,25(OH)2D3治療過度 骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。,.,10,低轉(zhuǎn)運骨軟化骨活檢 成骨細胞和破骨細胞數(shù)目和活性降低 骨的生成和吸收減少 骨礦化率和生成率降低 鈣化骨面積減少,.,11,低骨轉(zhuǎn)運動力缺失性骨病骨活檢 骨細胞活性明顯降低 成骨細胞面積減少 骨生成率減少,.,12,混合性骨病 纖維性骨炎和骨軟化并存。 透析病人多屬于此型。,.,13,診治規(guī)范,.,14,A.1. 磷的調(diào)整 診治規(guī)范-A.1.1 病人血中鈣磷離子的濃度，務(wù)必定期測定，并且應(yīng)在血液透析

5、前抽取血液標(biāo)本檢測。至少每個月檢測一次，需要時可縮短測定的期間。 血清磷離子的目標(biāo)濃度范圍為2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)，而鈣磷離子的乘積數(shù)值盡量維持小于55 mg2/dl2 (4.52mmol2/L2)。,.,15,診治規(guī)范-A.1.2 降低血磷的方法 ： 1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制在8001000 mg以內(nèi)。 2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。 詳見診治規(guī)范-A.1.3 3、充分透析：增加透析頻率和時間有助于磷的清除。,.,16,診治規(guī)范-A.1.3 目前臨床上可使用的磷酸鹽結(jié)合劑有：氫氧化鋁、碳酸鈣、醋酸鈣、檸檬酸鐵及

6、renagel。 當(dāng)血磷濃度在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之間時，則建議采用碳酸鈣或醋酸鈣充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑，并于餐中服用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500 mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000 mg/d）。 當(dāng)血清鈣離子濃度超過10.5 mg/dl (2.6mmol/L)，或者鈣磷離子的乘積數(shù)值超過55 mg2/dl2時，除降低透析液中的鈣離子濃度外，可考慮采用檸檬酸鐵或renagel 充當(dāng)磷酸鹽結(jié)合劑。 如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（34周）使用含鋁的磷結(jié)合

7、劑，然后改用其它制劑。,.,17,診治規(guī)范-A.1.4 當(dāng)病人的血清磷離子升高超過5.5 mg/dl(1.77mmol/L)時，應(yīng)考慮： 病人血管通路的重覆循環(huán)問題 透析的時間與透析量足夠與否的問題 病人的飲食成分或者磷離子結(jié)合劑的使用問題,.,18,診治規(guī)范A.2. 鈣的調(diào)整 長期透析患者的血清總鈣濃度應(yīng)盡量維持在8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)間。 對于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時須防止高血鈣。 透析患者血鈣濃度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）時應(yīng)采取措施： 應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時

8、使用不含鈣的磷結(jié)合劑； 嚴(yán)重高血鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素D，待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用； 對透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析過程中應(yīng)密切監(jiān)測患者的癥狀及血壓。,.,19,診治規(guī)范-A.3. 鎂的調(diào)整 透析液鎂離子濃度宜設(shè)定在0.5-1.0 mEq/L間。 升高透析液鎂離子濃度可能減少病人的心律失常發(fā)作，血液動力可能較穩(wěn)定，但是會導(dǎo)致病人的高鎂血癥； 降低透析液鎂濃度，可以增加含鎂的磷酸鹽結(jié)合劑劑量，并減少高鈣血癥的發(fā)生，但是可能造成病人有癥狀的低鎂血癥。 建議必要時宜檢測患者的血液鎂離子濃度，維持在1.7-2.2 mEq/L（或0.6-1.0

9、 mmol/L）間。,.,20,診治規(guī)范- A.4. 透析效率 增加透析效率可改善高磷酸鹽血癥 經(jīng)由使用Hemodiafiltration(HDF)或增加透析時間(如每周透析3次；每次5到6小時)，透析頻率(如每周透析3次至每周透析5到6次)，皆可增加透析效率，改善高磷血癥情形。,.,21,診治規(guī)范 -A.5. 活性維生素D的使用 診治規(guī)范 A.5.1 在適當(dāng)血清鈣、磷控制下，甲狀旁腺素仍在150300 pg/ml以上時，主要采用口服活性維生素D治療。,.,22,1小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。 用法：0.25 g 每天1次，口服。 劑量調(diào)整： （

10、1）若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25%50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)值范圍。 （2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的50%，治療48周后iPTH仍無下降或達到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。,.,23,2大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。 用法：iPTH 300500 pg/ml， 每次12 g 每周2次，口服； iPTH 5001000 pg/ml，每次24 g，每周2次，口服； iPTH1000 pg/ml， 每次46 g，每周2次，口服。

11、劑量調(diào)整： （1）如果經(jīng)治療48周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)2D3的劑量增加25%50%。 （2）一旦iPTH降到目標(biāo)范圍，1,25(OH)2D3劑量減少25%50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小的1,25(OH)2D3劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。,.,24,診治規(guī)范 A.5.2 活性維生素D治療時，應(yīng)采漸進增加劑量，同時持續(xù)追蹤血清鈣、磷、避免高鈣血癥、高磷血癥。 （1）血鈣、磷：在最初治療的13月內(nèi)至少每2周測定1次，以后可改為每月測1次； （2）血清iPTH：在治療的前3個月內(nèi)至少每月測定1次（最好每2周測

12、1次），當(dāng)達到目標(biāo)范圍后，可每3個月測1次。 （3）在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加對血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測頻率，及時調(diào)整治療。,.,25,診治規(guī)范 A.5.3 使用活性維生素D治療，當(dāng)甲狀旁腺素接近目標(biāo)值(150300 pg/ml)時，即應(yīng)降低劑量以避免過度抑制甲狀旁腺素或造成動力不全性骨病變。,.,26,診治規(guī)范 A.5.4 1常見不良反應(yīng)：血鈣、血磷升高，iPTH過度抑制。 2對策： （1）嚴(yán)密監(jiān)測血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。 （2）若有血磷升高，首先積極降磷。 （3）如血鈣2.54 mmol/L（10

13、.2 mg/dl），參見A.2 （4）建議活性維生素D于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥。,.,27,診治規(guī)范- A.6 甲狀旁腺手術(shù) 經(jīng)過規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT（iPTH持續(xù)800 pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。,.,28,診治規(guī)范- A.7 血管鈣化 透析患者有高比率的冠狀動脈鈣化和高比率的心血管死亡率，應(yīng)極力避免高磷和高鈣磷乘積。 血管鈣化的評估乃以EBCT (electronbeam computed tomography, Imatron(r)再通過軟件計算其Calcification score。由于檢查的昂貴EBCT暫時無法列入常規(guī)。,.,29,診治規(guī)范- A.8 鋁中毒的處置 應(yīng)當(dāng)避免經(jīng)常服用鋁劑。 透析液的鋁濃度應(yīng)低于10ugL。 血清鋁每年應(yīng)至少測定一次。對于那些服用含鋁藥物的患者應(yīng)每3個月測定一次。 血鋁升高(60200ugL)或臨床有鋁中毒癥狀時應(yīng)行去鐵胺(DFO)試驗。當(dāng)血鋁200ugL時不要進行，應(yīng)強化透析，直至血鋁200ugL，以避免DFO誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性。 當(dāng)確診為鋁中毒時，應(yīng)切斷