1、蛋白尿的臨床診斷構(gòu)想，1，PPT學(xué)習(xí)交流，定義，正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，每日尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或尿定量試驗(yàn)超過150mg/24h稱為蛋白尿。 蛋白定性、蛋白量(g/L )、0.5、1.0、3.0、等價(jià)、5.0、2、PPT學(xué)習(xí)交流、正常尿白蛋白30mg/。3、PPT學(xué)習(xí)交流，正常尿蛋白的組成白蛋白：約占1/3，來自血漿蛋白的小分子量蛋白：肌球蛋白、2微球蛋白、免疫球蛋白輕鏈、溶菌酶等泌尿系分泌的組織蛋白：Tamm-Horsfall糖蛋白約占1/3。 粘蛋白，分泌型IgA等，4， PPT學(xué)習(xí)交流，2007篩選和診斷微量白蛋白尿測定即時(shí)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比率(ACR )正常： 30ug/mg

2、微量白蛋白尿： 30299ug/mg大量白蛋白尿： 300 ug/mg (2011 AACC/NACB/ADA ) 糖尿病診斷和管理的實(shí)驗(yàn)室檢查指南建議將以往的微量白蛋白尿改為高白蛋白尿，將大量白蛋白尿改為極高白蛋白尿，判定標(biāo)準(zhǔn)不變。 5、PPT是交流、蛋白尿的臨床意義，蛋白尿是腎臟疾病的重要指標(biāo)，認(rèn)識不同類型尿蛋白的臨床意義，有助于對腎臟疾病進(jìn)行初步評價(jià)。 在一些腎臟病初期，尿常規(guī)測定常陰性，尿中蛋白質(zhì)含量已微量增加。 檢測相關(guān)指標(biāo)對早期診斷腎臟及腎臟相關(guān)疾病具有重要意義。 6、PPT學(xué)習(xí)交流、診斷流程、7、PPT學(xué)習(xí)交流、識別真性和假性蛋白尿，假性蛋白尿混入精液和前列腺液、血液、膿液、炎癥

3、和腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，通常尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應(yīng)，多見于尿沉渣，8、PPT學(xué)習(xí)交流，尿液可析出鹽類結(jié)晶，使尿白濁，容易誤認(rèn)為蛋白尿，但加熱或加少量醋酸可以清除混濁尿，幫助區(qū)別。 (24h尿預(yù)先取防腐劑10ml，混合20ml )部分藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，尿色渾濁可以模仿蛋白尿，但蛋白尿定性反應(yīng)陰性。 淋巴尿：淋巴尿蛋白質(zhì)含量少時(shí)，不一定呈乳糜狀。 判定蛋白尿?yàn)樯砘虿±恚?0、PPT學(xué)習(xí)交流，功能性蛋白尿一般為暫時(shí)性，尿蛋白量一般為1g/24h以下，蛋白尿以中分子白蛋白為主，在劇烈運(yùn)動(dòng)后或發(fā)熱過程中發(fā)生，為過度寒冷、高溫工作、精神緊張等交感神經(jīng)；1 .生理性蛋白質(zhì)P

4、PT學(xué)習(xí)交流、體位性蛋白尿一般小于1g/24h，可比較夜間臥床后早上起的尿與站立行為h后的尿的蛋白定性檢測，如果前者尿蛋白為陰性，后者為陽性則可確定為體位性蛋白尿。 又稱胡桃夾現(xiàn)象，多見于體型瘦小的兒童和青少年。 由于左腸系膜上動(dòng)脈和腹能動(dòng)脈的夾角是直立位壓迫左腎靜脈，提高左腎靜脈壓力。12、PPT學(xué)習(xí)交流，臨床多采用超聲診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬4倍以上，可診斷取2個(gè)個(gè)體位。 除以上表現(xiàn)外，還可采用脊柱后伸位1520分鐘后，以左腎靜脈擴(kuò)張近端血流速度0.09m/s、腸系膜上動(dòng)脈與腹

5、主動(dòng)脈夾角9度以內(nèi)為參考值的綜合指標(biāo)。13、PPT學(xué)習(xí)交流，發(fā)生的血尿一般為直立性血尿，即血尿在身體直立時(shí)出現(xiàn)，具有平臥位消失、非腎小球來源性血尿的特征，但少數(shù)患者表現(xiàn)為腎小球來源性血尿，可并發(fā)直立性蛋白尿。 患者預(yù)后良好，成年后多血尿逐漸好轉(zhuǎn)。 14、PPT學(xué)交流，運(yùn)動(dòng)后蛋白尿正常人運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)蛋白尿。 運(yùn)動(dòng)激烈是決定蛋白尿的主要因素，一般在運(yùn)動(dòng)停止后0.5h內(nèi)尿蛋白量的最高峰出現(xiàn)。 15、PPT是指學(xué)習(xí)交流，由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病引起的蛋白尿，也可呈現(xiàn)以尿蛋白持續(xù)不消失或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現(xiàn)為特征的單純性蛋白尿，無臨床癥狀或體征。 2 .病理性蛋白尿，16，PPT學(xué)

6、習(xí)交流，其原因是腎小球過濾膜對血漿蛋白的滲透性提高。 是臨床上最常見的類型，多見于原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。 由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了過濾膜的完整性。 或者是由于過濾膜的電荷阻擋作用減弱所致。 這種蛋白尿的特征之一是蛋白量非常大，排放范圍為130g/d。 二是其成分以白蛋白為主，或以白蛋白和分子量大于其的蛋白質(zhì)為主。 腎小球性蛋白尿(glomerular proteinuria )，17，PPT學(xué)習(xí)交流，腎小球?yàn)V過屏障包括四個(gè)部分，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞表面的細(xì)胞衣也稱為多糖蛋白復(fù)合物，腎小球毛細(xì)血管的有孔內(nèi)皮細(xì)胞； 腎小球基底膜； 足突細(xì)胞的裂孔隔膜。18、PPT學(xué)習(xí)交流、19、PPT學(xué)習(xí)交

7、流、20、PPT學(xué)習(xí)交流、腎小球過濾膜損傷孔徑增大腎小球毛細(xì)血管壁負(fù)電荷減少或消失過濾阻擋失去靜電阻擋，血漿蛋白大量進(jìn)入包曼囊，超過近端小管對蛋白的重吸收能力。21、以PPT學(xué)習(xí)交流、腎小球性蛋白尿、白蛋白為主，占70以上的2微球蛋白只是正?；蜉p度增加而過濾屏障損傷嚴(yán)重時(shí)，IgG排泄等大分子量蛋白也增加。22、PPT學(xué)交流，腎小球過濾膜對水和小分子溶質(zhì)具有極高的滲透性，蛋白不能通過。 分子體積越大透過性越小分子所具有的陽離子越多透過性越強(qiáng)。 臟層上皮細(xì)胞在腎小球屏障功能的維持中發(fā)揮重要作用。 23、PPT學(xué)習(xí)交流是由腎小管對濾出蛋白質(zhì)的吸收障礙引起的。 可見腎小管間質(zhì)病變、腎盂腎炎、先天性腎小

8、管病、低鉀腎病等。 這種蛋白尿的特點(diǎn)是尿蛋白總量通常較少，一般為1g/d。 只含有少量白蛋白，以低分子量溶葡球蛋白、2微球蛋白、輕鏈蛋白、植酸a結(jié)合蛋白等為主。 腎小管性蛋白尿(tubular proteinuria )，24，PPT學(xué)習(xí)交流是因?yàn)檠貉h(huán)中的低分子量(67萬)蛋白質(zhì)異常增多，被腎小管過濾而超過腎小管的再吸收能力出現(xiàn)蛋白尿，這種蛋白尿早期沒有腎自身的病變多發(fā)性骨髓瘤患者(尿中有本蛋白)、嚴(yán)重壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細(xì)胞白血病時(shí)的溶菌酶尿等中可見。 此類蛋白尿的特點(diǎn)：有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)病。 尿蛋白定性分析可檢測特殊蛋白早期腎小球功能正常。 溢流性蛋白尿(overf

9、low proteinuria )，25，PPT是指學(xué)習(xí)交流，由腎小管、下尿路分泌的蛋白或其他蛋白所產(chǎn)生的蛋白尿。 腎小管受到炎癥和藥物刺激而分泌IgA和大分子Tamn-Horsfall蛋白，形成管型尿的基質(zhì)，雖然可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，但量少。 黏蛋白是尿路感染引起的膿、血和分泌物以及前列腺液、精液或陰道分泌物混入引起的，含量一般較少。 分泌性蛋白尿(secretary proteinuria )，26，PPT學(xué)習(xí)交流，在正常尿中有可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物，含量雖少，但在中毒、缺血、炎癥或腫瘤引起組織壞死時(shí)，含量可增加。腎小球腎炎的情況下從尿中排除腎小球基底膜抗原的話，腫瘤的情況下尿中可以看到與

10、中游相關(guān)的特異性抗原物質(zhì)。 組織性蛋白尿(histuria proteinuria )，27，PPT學(xué)習(xí)交流，確定蛋白尿的組成成分，血漿中的蛋白質(zhì)：經(jīng)腎小球過濾和近端腎小管重吸收而溢出的腎組織蛋白質(zhì)：被小管細(xì)胞分泌或破壞而尿中尿路蛋白質(zhì)：膀胱、尿道、尿道，28，PPT學(xué)習(xí)交流，蛋白尿輕度蛋白尿： 24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量為1.0-3.5g重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超過3.5g、29、PPT，確定蛋白尿選擇性的小分子、中分子、大分子、腎小球過濾膜的損傷輕，腎小球過濾膜的損傷重、 尿蛋白成分以同時(shí)存在大/中相對分子量蛋白質(zhì)為主，尿蛋白中免疫球蛋白/白蛋白比為0.5

11、，半定量為0.53.0g/24h，多見于原發(fā)性腎小球疾病。 31、PPT學(xué)交流，選擇性蛋白尿：腎小球病變輕時(shí)，只有小分子量蛋白質(zhì)(以白蛋白為主，有少量小分子蛋白質(zhì))從尿中排出，大分子量蛋白質(zhì)(IgA、IgG等)排出少，該蛋白尿稱為選擇性蛋白尿，半定量多，32 學(xué)習(xí)蛋白尿的定量和病因的確定，腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白的定量在2.0g/d以上時(shí)，通常由腎小管病變引起的蛋白尿的尿蛋白的定量大于3.5g/d，伴有低蛋白血癥時(shí)稱為“腎病綜合征”，這種情況下的原因也多為腎小管病變出現(xiàn)了伴隨血漿白蛋白降低、1和球蛋白降低、2球蛋白上升、球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白上升

12、的腎病綜合征，如浮腫、血尿、高血壓、管型尿等所見的膿尿白細(xì)胞管型，尿培養(yǎng)中可見病原菌的腎盂高尿酸血癥可見痛風(fēng)性腎病或白血病侵入及腎臟應(yīng)用抗菌藥、鎮(zhèn)痛藥或其他化學(xué)藥品后出現(xiàn)蛋白尿，年輕腎炎等藥物性腎損害患者可能伴有耳聾、眼異常和家族病史，36，PPT學(xué)習(xí)交流，尿蛋白含量一般較多，1g/24h以上為血尿、浮腫、水腫、家族病史伴有低蛋白血癥和高脂血癥，1 .腎小球性蛋白尿，37，PPT學(xué)習(xí)交流，原發(fā)性腎小球疾病，腎病綜合征大量蛋白尿(3.5g/24h )低蛋白血癥(30g/L )水腫高脂血癥，38，PPT學(xué)習(xí)交流肉眼或鏡下血尿并發(fā)蛋白尿，紅細(xì)胞管型尿，尿少，不同程度的氮質(zhì)血癥急進(jìn)性腎小球腎炎發(fā)病急少

13、尿、血尿明顯蛋白尿、量少血壓升高常迅速發(fā)生、發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化，40，PPT學(xué)習(xí)交流經(jīng)常上呼吸道感染的臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎綜合、高血壓、慢性腎功能衰竭等血清IgA升高，補(bǔ)體正常，41，PPT 繼發(fā)腎小球疾病、狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)有蛋白尿(尿蛋白定量0.5g/24h )、細(xì)胞管型尿、高血壓、水腫的抗核抗體陽性伴低補(bǔ)體血癥、42、PPT學(xué)習(xí)交流、紫癜性腎炎經(jīng)常出現(xiàn)腹痛、關(guān)節(jié)痛、紫癜等癥狀，或肉眼或鏡下血尿、蛋白尿、水腫、43、PPT學(xué)習(xí)交流， 糖尿病腎病是中老年常見病10年以上糖尿病患者蛋白尿特征性眼底改變，44 b型肝炎(HBV )相關(guān)性腎炎多見于兒童及青少年以蛋白尿或N

14、S為主的臨床表現(xiàn)血清HBV抗原陽性的腎小球腎炎，狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球腎炎腎活檢切片中可見HBV抗原，45，PPT交流慢性感染或炎癥病史最早的臨床表現(xiàn)是蛋白尿的出現(xiàn)蛋白尿?yàn)榇蠓肿?，選擇性腎疲勞時(shí)的體積增大、46、PPT學(xué)習(xí)交流、薄基膜病持續(xù)性鏡下血尿、有無或少有蛋白尿的腎功能損傷少見IV型膠原異常EM:GBM彌漫變薄250nm。 但無分層、斷裂、厚度不均等表達(dá)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因： COL4A3、COL4A4、先天性腎小球疾病、47、PPT學(xué)習(xí)交流、尿蛋白一般不足1g/24h的成分以溶菌酶和2微球蛋白為主，伴有多尿、口渴、多飲的PPT學(xué)習(xí)交流定量常少于1g/24h的尿白細(xì)胞較多，白細(xì)胞管型尿病原學(xué)培養(yǎng)陽性抗菌藥物治療可見有效，49、PPT學(xué)習(xí)交流、間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎可由急性全身性感染、過敏、中毒