1、兒童慢性咳嗽的病因分析與診治,1,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽的分類,特異性咳嗽（specific cough） 咳嗽伴有某些能夠提示特定病因的其它癥狀或體征，即咳嗽是能夠很快診斷明確的疾病的癥狀之一 非特異性咳嗽（non-specific cough） 咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線片未見明顯異常 臨床上通常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，即“狹義的慢性咳嗽”,2,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽的分類,急性咳嗽 急性上呼吸道感染：急性咽、扁桃體炎、急性喉炎 急性下呼吸道感染：急性指氣管支氣管炎 Croup 毛細(xì)支氣管炎 喘息性支氣管炎 慢性咳嗽,3,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽的定義,持續(xù)4周 以咳嗽為唯一或主要癥狀 胸部X

2、線未見異常,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 2007年12月,4,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽的常見病因,呼吸道感染和感染后咳嗽（氣管支氣管炎） 咳嗽變異性哮喘/哮喘 上氣道咳嗽綜合征(鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃腺炎、腺樣體肥大) 嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎 胃食管反流性咳嗽 心因性咳嗽 先天性呼吸道疾病 其它：異物吸入、藥物性、耳源性,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 中華兒科雜志，2007，12,5,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性咳嗽的病因構(gòu)成比概況,6,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性咳嗽的病因（續(xù)）,7,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽的病因: 年齡特點(diǎn),8,PPT學(xué)習(xí)交流,不同年齡組慢性咳

3、嗽主要病因,9,PPT學(xué)習(xí)交流,不同年齡組兒童慢性咳嗽主要病因分析,唐素萍，等. 中華兒科雜志，2011,49(2):103105,10,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽的主要病因,呼吸道感染（上、下呼吸道） 支氣管哮喘 上氣道綜合癥（UACS） 胃-食管反流與兒童咳嗽 心因性 兒童抽動癥（TIC） 異物吸入和先天性呼吸道疾病,1歲以上三種是最常見的原因，可占90以上,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)，2007，12,11,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道感染與感染后咳嗽Respiratory infections and post-infectious cough,急性呼

4、吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周，可考慮感染后咳嗽 臨床特征和診斷線索 近期有明確的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳，或伴少量白色粘痰 胸X線片檢查無異常，肺通氣功能正常 咳嗽通常具有自限性 除外引起慢性咳嗽的其他原因 如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷,12,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道感染與感染后咳嗽-定義,急性呼吸道感染后,4周,13,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道感染與感染后咳嗽-發(fā)病機(jī)制,感染引致,氣道上皮的完整性受到破壞,纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生,氣道炎癥,暫時性氣道高反應(yīng)性,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2,14,PPT學(xué)習(xí)交流,致病特點(diǎn)：,肺炎

5、 支原體,粘附于 氣道上皮,粘附裝置,細(xì)胞 毒反應(yīng),上皮損傷壞死,（P1蛋白）,過氧化氫,臨床特點(diǎn)：,刺激性干咳，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 在診斷CVA時應(yīng)鑒別診斷,一類無細(xì)胞壁、可獨(dú)立生活的最小原核細(xì)胞微生物,微生物學(xué)特點(diǎn)：,肺炎支原體后咳嗽臨床特點(diǎn),15,PPT學(xué)習(xí)交流,MP感染后短暫性氣道高反應(yīng)性（BHR）,可表現(xiàn)為上、下呼吸道感染： 持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的刺激性干咳；可聞及干性羅音和/或哮鳴音。 數(shù)周或數(shù)月前急性呼吸道感染病史，數(shù)天至12周急性癥狀逐漸消失，而刺激性干咳遷延不愈。,16,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道感染與感染后咳嗽-臨床特征,近期有明確的呼吸道感染史；既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史 咳嗽呈刺激性干

6、咳或伴少量白色黏痰 胸x線片檢查無異常；肺通氣功能正常；必要時血清學(xué)檢查 咳嗽通常具有自限性 咳嗽可持續(xù)3-10周不等，部分患者可持續(xù)6周 除外引起慢性咳嗽的其他原因，為排除性診斷 兒童每年平均發(fā)生6-8次感染后咳嗽,Chin J Pediatr.February 2008,Vol.46.No.2 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)，,17,PPT學(xué)習(xí)交流,呼吸道感染與感染后咳嗽治療建議,短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥？（右美沙芬） 抗組胺H1-受體拮抗劑藥（第一、第二代） 皮質(zhì)類固醇激素： 口服1-1.5mg/kg強(qiáng)的松，療程1周 吸入糖皮質(zhì)激素（療程個體化、臨床評估）

7、異丙托溴銨也能減輕感染后咳嗽 白三烯受體拮抗劑（順爾寧） 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素： 支原體、衣原體、百日咳有效 免疫調(diào)節(jié)作用、減輕氣道炎癥,18,PPT學(xué)習(xí)交流,咳嗽變異性哮喘 cough variant asthma， CVA,持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作， 運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重 臨床上無感染征象或較長時間抗生素治療無效 支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解 肺通氣功能通常正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性 個人過敏史（包括藥物過敏）、家族過敏性疾病史、或過敏原檢測陽性，可輔助診斷 除外其它疾病引起的慢性咳嗽,19,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù),咳

8、嗽持續(xù)4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重，以干咳為主 臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效 抗哮喘藥物診斷性治療有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1-2周）20% 個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志2008;46(10):745-53.,以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件,兒童CVA 的診斷與典型哮喘一致,20,PPT學(xué)習(xí)交流,54%的咳嗽變異性哮喘患兒可進(jìn)展至典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 J

9、un;90(6):652-9,75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年,21,PPT學(xué)習(xí)交流,Diego AD, et al. Allergy. 2005;60:1407-1411.,P0.05,咳嗽變異性哮喘氣道炎癥與典型哮喘相似,CA：典型哮喘 CVA：咳嗽變異性哮喘,CVA組與CA組的炎癥介質(zhì)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,22,PPT學(xué)習(xí)交流,CVA治療,抗炎: 吸入糖皮質(zhì)激素/短程全身激素 口服白三烯受體拮抗劑 解痙 b2受體激動劑 緩釋茶堿,23,PPT學(xué)習(xí)交流,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,1989年由Gibson首先報告，

10、發(fā)作性呼吸道癥狀而不伴喘息，可發(fā)生于任何年齡，但青壯年多 我國兒童的發(fā)病情況尚不明確 EB約占慢性咳嗽的13，而Gibson 在一項(xiàng)基于社區(qū)的使用誘導(dǎo)痰液方法的研究中統(tǒng)計(jì)EB約占慢性孤立性咳嗽的20,Gibson PG, et al. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989,17:1(8615):1346-8 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with

11、persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981,24,PPT學(xué)習(xí)交流,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB,EB的臨床特征和診斷 慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量黏痰 胸X線片正常 肺通氣功能正常，峰流速(PEF)變異率正常，無氣道高反應(yīng)性 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)：嗜酸粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)3 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效,25,PPT學(xué)習(xí)交流,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia

12、,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,26,PPT學(xué)習(xí)交流,過敏性咳嗽 (atopic cough),1992由Fujimura首先描述: Atopic non-asthmatic bronchodilator-resistive cough (vs bronchodilator-responsive-CVA) 特應(yīng)性：有個人過敏史或特異性IgE增高 陣發(fā)性干咳，夜間或白天

13、 肺功能正常，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性- 無氣道高反應(yīng)性 病理特征：誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)- 未查；eosinophilic tracheobronchitis + airway cough receptor hypersensitivity. 對支氣管擴(kuò)張劑無效，抗H1藥或激素有效 極少發(fā)展成哮喘 Thorax 2002,Masaki Fujimura, et al. Internal medicine,1992:31(4),27,PPT學(xué)習(xí)交流,哮喘綜合征,支氣管哮喘 咳嗽變異性哮喘 過敏性咳嗽 非哮喘性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎,28,PPT學(xué)習(xí)交流,由于鼻、鼻竇的病變，鼻腔或鼻竇的炎性分泌物后流到咽后壁、

14、會厭甚至氣管內(nèi)，而產(chǎn)生咳嗽、咽異物感等一系列癥狀: 鼻炎 鼻竇炎,上氣道咳嗽綜合征Upper airway cough syndrome, UACS,既往稱為鼻后滴漏（流）綜合征 （post-nasal drainage syndrome, PNDs）,29,PPT學(xué)習(xí)交流,UACS咳嗽機(jī)制,UACS,迷走神經(jīng)反射,分泌物后滴,無分泌物后滴,氣道粘膜損傷,氣道炎癥,分泌物,咳嗽,50%,刺激咳嗽感受器,30,PPT學(xué)習(xí)交流,上氣道咳嗽綜合征Upper airway cough syndrome, UACS,臨床特點(diǎn)和診斷線索 咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕；咽干或有異物感、反復(fù)清

15、咽；少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱 體檢：咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，可見咽后壁黏液樣物附著；鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出 X線平片或CT片可見鼻竇炎、腺樣體肥大相應(yīng)改變 針對性治療后咳嗽明顯減輕,31,PPT學(xué)習(xí)交流,PNDS的診斷,詳細(xì)詢問病史和體格檢查 影像學(xué)檢查：X線胸片作為常規(guī)檢查，必要時作CT檢查 肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，幫助鑒別哮喘、CVA或PNDS 鼻竇平片或CT和變應(yīng)性試驗(yàn) 食管鋇餐和（或）24h pH值監(jiān)測 誘導(dǎo)痰、纖支鏡等檢查 觀察針對病因的治療反應(yīng),盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國實(shí)用兒科雜志,2004,19(12):705-707.,32,PPT學(xué)

16、習(xí)交流,UACS治療的推薦（咳嗽指南）,過敏性鼻炎-UACS，抗組胺藥物+減充血劑 1周是最常用的初始治療方案。 全年性鼻炎、普通感冒后等-UACS，兒童患者第一代抗組胺藥物可能效果較差。 白三烯受體拮抗劑，對季節(jié)性過敏性鼻炎具有與抗組胺藥類似的療效。 特異性免疫治療（脫敏治療）。 鼻吸入糖皮質(zhì)激素是控制過敏性鼻炎最有效的藥物。,33,PPT學(xué)習(xí)交流,PNDS的治療,變應(yīng)性鼻炎的治療藥物評價,盛錦云,鼻后滴注綜合征,中國實(shí)用兒科雜志,2004,19(12):705-707.,34,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性鼻-鼻竇炎的治療經(jīng)驗(yàn),35,PPT學(xué)習(xí)交流,GER在嬰兒中屬正常情況 健康嬰兒GER發(fā)生率

17、大約為40-65% 出生后1-4個月為GER發(fā)生高峰期 12個月時緩解 目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,36,PPT學(xué)習(xí)交流,胃食管返流性咳嗽gastroesophageal reflux cough，GERC,診斷：進(jìn)食后相關(guān)的咳嗽，返流相關(guān)的癥狀 患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后或進(jìn)食后出現(xiàn)咳嗽 患者伴有胃食管返流癥狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感 排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療，效果不佳,37,PPT學(xué)習(xí)交流,24h食道pH值監(jiān)測,診斷GERD最

18、敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% 證實(shí)胃酸返流事件，同時能夠明確返流與咳嗽的關(guān)系,Irwin, Am Rev Respir Dis 1990,38,PPT學(xué)習(xí)交流,胃食管反流疾病,治療 生活方式調(diào)整：減肥、高蛋白低脂飲食，避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料，避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位，升高床頭。 制酸藥：常選用H2拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，一般需治療2-4周方顯療效。 促胃動力藥：與制酸藥一起已廣泛用于胃食管反流性咳嗽，治療時間3-6個月。 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的患者，考慮抗返流手術(shù)，常用胃底折疊術(shù),39,PPT學(xué)習(xí)交流,心因性咳嗽psychogenic cough,ACCP建議：兒童心因

19、性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷 咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用 臨床特征和診斷線索 年長兒多見，咳聲響亮，日間咳嗽為主 愈有人注意咳愈頻繁，專注于某事或夜間休息時咳嗽消失 常伴有焦慮或軀體其它癥狀 不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因,40,PPT學(xué)習(xí)交流,Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序,病史、體檢（包括耳鼻喉） 胸片、鼻竇片 肺功能+氣道高反應(yīng)性測定 胸部CT等 支氣管鏡檢查 24小時食道pH值測定,41,PPT學(xué)習(xí)交流,慢性咳嗽的輔助檢查,常規(guī)胸部X線片 肺功能檢查，包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)：5歲以上兒童 耳鼻喉檢查:

20、鼻咽鏡、鼻竇平片或CT、鼻咽側(cè)位 支氣管鏡 BAL細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng) 組織活檢 誘導(dǎo)痰：細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì) 24小時食道pH值監(jiān)測 其它 過敏檢測: 血清TIgE和sIgE、SPT PPD,42,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽診斷程序,支氣管擴(kuò)張劑是慢性咳嗽的診斷性和針對性治療用藥,43,PPT學(xué)習(xí)交流,兒童慢性咳嗽的治療原則,明確病因，針對病因進(jìn)行治療 如病因不明，可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療以達(dá)到有效控制 強(qiáng)調(diào)治療后隨訪和再評估，即：觀察（watch）、等待（wait）、再評估（review） 咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則。不能單純止咳，未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥 各種類型的咳嗽禁用可

21、待因治療 2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物,44,PPT學(xué)習(xí)交流,治療藥物,抗菌藥物：明確細(xì)菌、非典型病原菌，可用抗菌藥物 抗炎藥：糖皮質(zhì)激素、 LTRA、 平喘:2受體激動劑、M2受體阻斷劑、茶堿 消化系統(tǒng)藥物: 制酸劑、促胃動力藥 祛痰藥物：愈創(chuàng)木酚甘油醚、N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索 鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、可待因、福爾可定 抗組胺藥物：撲爾敏、氯雷他定、西替利嗪,45,PPT學(xué)習(xí)交流,主要慢性咳嗽治療用藥,46,PPT學(xué)習(xí)交流,孟魯司特、倍氯米松、安慰劑對青春前期哮喘兒童生長速率的影響 一項(xiàng)為期56周的隨機(jī)雙盲研究,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,47,PPT學(xué)習(xí)交流,研究背景,哮喘可降低兒童線

22、性生長速率 吸入中等劑量的糖皮質(zhì)激素已被報道引起哮喘兒童線性生長速率的下降 孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，在1歲及以上兒童哮喘治療中，耐受性及有效性均佳 需要研究長期服用孟魯司特對哮喘兒童線性生長速率的潛在影響,Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, et al; Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo

23、: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):800-807.,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,48,PPT學(xué)習(xí)交流,青春前期6-9歲哮喘兒童生長速率研究6-9歲為最適合研究生長速率年齡,健康男孩的長度/高度 (cm),2,4,年齡（年）,0,18,6,8,10,12,14,16,營養(yǎng),生長激素,類固醇激素/生長激素,青春期前2-3年可能為生長抑制易感性最強(qiáng)年齡,Adapted from Allen DB Pediatrics 2002;109:373380.,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱

24、讀,49,PPT學(xué)習(xí)交流,入組人員及研究設(shè)計(jì),這是一個兩階段、輕度哮喘兒童平行對照研究 (年齡隨機(jī)范圍：男孩：6.4-9.4歲 ；女孩：6.48.4歲) 經(jīng)過16周單盲安慰劑導(dǎo)入期，360名患者隨機(jī)進(jìn)入雙盲研究，接受56周以下三種治療之一： 5mg孟魯司特（n=120）、 200g 倍氯米松 每日2次 (陽性對照) (n=119)、 或安慰劑 (n=121) ； 90% 患者完成研究 主要臨床終點(diǎn)：線性生長速率,Becker AB, Kuznetsova O, Vermeulen J, et al; Pediatric Montelukast Linear Growth Study Group

25、. Linear growth in prepubertal asthmatic children treated with montelukast, beclomethasone, or placebo: a 56-week randomized double-blind study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):800-807.,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,50,PPT學(xué)習(xí)交流,安慰劑,孟魯司特 5 mg 每日1次 (n=120),安慰劑 (n=121),階段 I 單盲導(dǎo)入期,階段 II 雙盲治療期*,56 周,16 周,0,倍氯米松 200

26、 g 每日2次 (n=119),*可按需使用受體激動劑，或在運(yùn)動前預(yù)防性使用; 導(dǎo)入期允許口服激素急救治療1次，雙盲期允許最多4次 Adapted from Becker AB et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:800807.,青春前期哮喘兒童生長速率研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士閱讀,51,PPT學(xué)習(xí)交流,青春前期哮喘兒童生長速率研究孟魯司特及倍氯米松對生長速率的影響,孟魯司特5 mg (n=120) 倍氯米松400 g (n=119) 安慰劑 (n=121),生長速率變化 (cm) SE,16,8,0,治療周,4,3,1,2,3,5,6,7,56,8,16,24,32,40,48,0,2,1,Adapted from Becker AB et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96