1、不斷完善病歷書寫質(zhì)量 主動應(yīng)對“舉證倒置”,江蘇省中醫(yī)院 吳榮華,2020/8/6,2,案 例 一,女子治眼睛被治成植物人 醫(yī)院被判賠償113萬元 摘自揚子晚報2006年9月20日,2020/8/6,3,事 件 回 放,某女，2004年9月29日去美容院洗面，回家后感覺眼睛刺痛，而且不停流淚，9月30日去某醫(yī)院就診決定為其進行氧氟沙星與葡萄糖注射液靜滴抗感染治療。在輸液幾分鐘后患者出現(xiàn)瘙癢不適癥狀，不到10分鐘其下巴開始出現(xiàn)紅斑，咨詢醫(yī)生，醫(yī)生查看病人后，認為其正常反應(yīng)。隨后，病人出現(xiàn)心慌、氣急、四肢抽搐等，且癥狀不斷惡化，最終心跳停止。醫(yī)院通過3天搶救，患者生命體征平穩(wěn)，但卻持續(xù)出現(xiàn)昏迷，以

2、致成了植物人。 后經(jīng)多家醫(yī)院一致診斷：“患者系過敏性休克、急性缺氧性腦病。,2020/8/6,4,庭 審 焦 點,一、復(fù)蘇過程是否得當 其中：原告還認為，醫(yī)院事后為規(guī)避責任， 還曾篡改、偽造病歷。原告指出，醫(yī)院事后擅自 在2004年9月30日的門診病歷上，將入診時間 8:40改為9時，而輸液卡記錄為9月31日，而事實 上，9月并無31日這天。另外，醫(yī)院還把輸液10 多分鐘改為2分鐘。,2020/8/6,5,法 院 判 定 醫(yī)院分擔80醫(yī)療損失,法院審理認為，根據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定規(guī)定：“被告不能舉證證實為原告輸液的醫(yī)療行為無過錯，該醫(yī)療行為與原告的損害結(jié)果存在因果關(guān)系。,2

3、020/8/6,6,案例二,雖非醫(yī)療事故，律師巧妙訴訟 雙胞胎盲童打贏官司 摘自揚子晚報2006年9月8日,2020/8/6,7,故 事 梗 概,2006年2月15日，隨著南京白下區(qū)人民法院的當庭宣判，一對雙胞胎小朋友因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致雙目失明，訴南京某醫(yī)院人身侵權(quán)損害賠償糾紛一案終于塵埃落定。一審判決院方賠償原告各種費用352772.23元。,2020/8/6,8,事 件 回 放,一、早產(chǎn)吸氧，雙胞胎成盲童二、山重水復(fù)，訴訟陷入僵局三、另辟蹊徑，兩患兒終獲勝,2020/8/6,9,獲 勝 焦 點,律師以醫(yī)鑒（2004）085號醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中發(fā)現(xiàn)：醫(yī)院在患兒出院時的醫(yī)囑中，并沒有告知其家長

4、患兒有產(chǎn)生視網(wǎng)膜病變（ROP）的可能，使家長延誤了治療的最佳時間，而這和兩個患兒最終失明是有因果關(guān)系的。而且經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變”原稱“晶體后纖維增生癥”，1984年就由世界眼科學(xué)會正式定名。也就是說，早在1984年，這種病變就已經(jīng)成為了醫(yī)學(xué)界共識。作為一家醫(yī)院理應(yīng)早已知道這種病變的后果，所以醫(yī)院沒有告知，應(yīng)該存在重大過失，也就具備了依據(jù)該司法解釋進行訴訟的前提。,2020/8/6,10,案例三,血透時莫名染上丙肝 醫(yī)院難洗“清白”，賠錢 摘自揚子晚報2006年9月1日,2020/8/6,11,故 事 梗 概,某縣一農(nóng)民，因患嚴重的尿毒癥，長期做血透。高額的費用讓他和家人不堪重負，

5、于是狠狠心決定換腎，但在換腎前夕，這位患者意外地被查出患有丙肝，腎也就換不成了，患者認為丙肝是在醫(yī)院做血透所致；醫(yī)院認為此事與他們無關(guān)，訴諸法院后，一審敗訴，二審法院提出“舉證責任倒置”，結(jié)果醫(yī)院不能證明自己無錯，最后補償65000元。,2020/8/6,12,案例四,嬰兒死亡6天竟“復(fù)活” 醫(yī)院稱護士筆誤，家屬索賠6萬 摘自揚子晚報2005年8月10日,2020/8/6,13,焦 點,一名4個月嬰兒，因病在醫(yī)院死亡，但令人稱奇的是，這個嬰兒在醫(yī)院的檔案中竟有4個相差懸殊的年齡，在嬰兒死亡6天后，其家人在醫(yī)院危重病人護理記錄上卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院還在對嬰兒做護理記錄，且記錄的內(nèi)容極為詳細。難道嬰兒真的

6、復(fù)活了？,2020/8/6,14,案例五,住院46天花費近40萬突然離世 病人死亡后醫(yī)療費用竟未停 摘自揚子晚報2006年7月9日,2020/8/6,15,故 事 梗 概,某醫(yī)院于5月22日發(fā)出的出院病人問卷調(diào)查表寄到某女士的手中，信封上的收信人是該女士已經(jīng)死亡的丈夫，這封信讓悲痛剛剛平復(fù)的張女士很受刺激，同時也勾起了她對院方種種不可能讓她理解行為的不滿。,2020/8/6,16,焦 點,張女士丈夫死亡通知書上時間為2006年1月5日10時30分，然而當天發(fā)生的費用都是按照全天收取的，而且1月6日的時候，醫(yī)療費的清單上又出現(xiàn)了大堆各種費用。后來找護士長要說法，這筆費用才取消。但是5日的一些費用

7、全天收費肯定不正常，也沒有退給該女士,2020/8/6,17,案例六,臨終前他大喊“醫(yī)院問題太大了”面對患者家人查出的醫(yī)院篡改病歷等惡劣行為， 醫(yī)院開出國內(nèi)第一高價賠償單 摘自現(xiàn)代快報2006年3月15日,2020/8/6,18,【事件】患者入院11月丟了性命,【痛訴】 一、醫(yī)生擅自改變手術(shù)方式 二、病歷上多處都被篡改 三、輸血反應(yīng)卻寫“無反應(yīng)” 四、隱瞞病情藏匿檢查結(jié)果,2020/8/6,19,【結(jié)果】,一、患者在劇痛中含恨離世 二、遺體停放醫(yī)院8個月 三、高額賠償據(jù)稱全國第一,2020/8/6,20,案例七,心臟還在跳，醫(yī)生說已死了 家屬質(zhì)疑醫(yī)生見死不救，醫(yī)院堅稱自己沒有責任 摘自揚子晚報

8、2006年2月15日,2020/8/6,21,故 事 梗 概,2月14日上午一名年僅24歲的男子深夜突然發(fā)病，被緊急送往海南省文昌市龍樓鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，可到醫(yī)院后接診醫(yī)生未采取任何救治措施。病人家屬質(zhì)疑醫(yī)生見死不救，而醫(yī)生則聲稱病人在送到醫(yī)院時就已經(jīng)死亡，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。,2020/8/6,22,一、死者母親 到醫(yī)院時兒子還活著 二、目擊者介紹 醫(yī)生沒有搶救病人 三、醫(yī)生說法 到醫(yī)院前就已死亡 四、病人死亡 醫(yī)院沒做任何記錄 五、專家表示 確認死亡有嚴格程序,2020/8/6,23,案例八,驚喜于“病歷丟失天價賠” 摘自現(xiàn)代快報2006年9月18日,2020/8/6,24,故 事 梗 概,楊某

9、父親因病五次住進北京市大紅門醫(yī)院， 去年9月10日死亡。去年11月29日，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患者住院病歷部分丟失。法院認為，醫(yī)院對楊某父親的病歷保管不力，應(yīng)承擔賠償責任。法院最后酌定由大紅門醫(yī)院承擔全部經(jīng)濟損失的70（10萬元）。,2020/8/6,25,案例九,醫(yī)院放棄舉證等同有錯 北京某醫(yī)院醫(yī)療糾紛遭敗訴 摘自健康報2006年11月16日,2020/8/6,26,故 事 梗 概,北京一家美容外科?？漆t(yī)院，因為放棄醫(yī)療事故訴訟中的舉證義務(wù)，而被一審法院直接判決為放棄舉證等同于承認醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，而且醫(yī)療過錯與患者的損害存在因果關(guān)系，最終敗訴。,2020/8/6,27,從上述案例中我們應(yīng)吸取哪些經(jīng) 驗

10、和教訓(xùn)？ 應(yīng)了解哪些法律、法規(guī)，不斷完 善病歷的書寫質(zhì)量，主動應(yīng)對“舉證倒 置”？,2020/8/6,28,何謂舉證倒置？,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害之間不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。,2020/8/6,29,“舉證倒置”一詞的來源,最高人民法院法釋【2001】33號， 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若 干規(guī)定有關(guān)醫(yī)患糾紛作為特殊民事侵 權(quán)案件將適用舉證倒置的司法解釋于 2002年4月1日起施行。,2020/8/6,30,中華人民共和國國務(wù)院令,第351號 醫(yī)療事故處理條例已經(jīng)于2002年2月20日國務(wù)院第55次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2002年9月1日起實施。 總理

11、 朱镕基 2002年4月4日,2020/8/6,31,醫(yī)療事故處理條例,第二條 本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,2020/8/6,32,護士條例,第十六條 護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當遵守法律、法規(guī)、 規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。,2020/8/6,33,護士條例,第十七條 護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當 立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?命，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。 護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療 技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提 出；必要時，應(yīng)當

12、向該醫(yī)師所在科室的負責人或 者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。,2020/8/6,34,醫(yī)療事故處理條例,第十條 患者有權(quán)復(fù)印其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)療影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,2020/8/6,35,醫(yī)療事故處理條例,第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。,2020/8/6,36,2002年8月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)

13、藥管理局制定了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）共四章三十七條。其中對護理記錄作了明確的要求。,2020/8/6,37,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫與基本 規(guī)范（試行）,第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志 體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記 錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄 出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑 難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死 亡病例討論記錄等。,2020/8/6,38,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫與基本 規(guī)范（試行）,第三十三條

14、 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。,2020/8/6,39,一般患者護理記錄,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,2020/8/6,40,六.護理記錄單格式 江蘇省中醫(yī)院 護 理 記 錄 單 姓名 科別 病區(qū) 床號 住院號,2020/8/6,41,危重患者護理記錄,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記

15、錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。,2020/8/6,42,采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當體現(xiàn)辨證施護。,2020/8/6,43,辨證施治護,所謂辨證，就是將四診（望、聞、問、切）所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合、辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系概括判斷為某種性質(zhì)的證。論治（護），又稱施治（護），則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療（護理）方法。,2020/8/6,44,辨證是決定治療（護理）的前提和依據(jù)。 施治（護）是治療（護理）疾病的手段 和方法。,2020/8/6,45,我們?nèi)绾蝹鞒泻桶l(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)的 寶貴

16、遺產(chǎn)，用中醫(yī)理論指導(dǎo)護理實踐， 做好飲食護理、情志護理（心理護 理）、健康教育、服藥護理等。,2020/8/6,46,為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定了醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定。本規(guī)定自2002年9 月1日起實施。,2020/8/6,47,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第一章 基本要求,2020/8/6,48,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。,2020/8/6,49

17、,第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/6,50,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,第四條 住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳 素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可 以使用藍或黑色油水的圓珠筆。,2020/8/6,51,第六條 病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙劃線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/6,52,第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后

18、6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基 本規(guī)范（試行）,2020/8/6,53,根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）中與護理工作有直接關(guān)系的部分主要有：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄，但與其他的記錄均有間接關(guān)系。,2020/8/6,54,病歷既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料；同時也是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)。,2020/8/6,55,病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件。因此，臨床醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。,2020/8/6,56,目前病歷書寫質(zhì)量能應(yīng)對“舉證倒置”嗎？,上述案例告訴我們， 相距甚遠,2020/8/6,57,主要存在問題有哪些？怎么辦？,問題一： 多年養(yǎng)成的不良習(xí)慣，使病歷內(nèi)容缺乏真實性、嚴謹性。,2020/8/6,58,舉 例,書寫不規(guī)范 如：654