1、重癥肺炎的臨床處理,社區(qū)獲得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸機相關(guān)肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美國NNIS定義：VAP：病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣 機械通氣時間48hr以上或停止機械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,定義,目前尚無明確定義 過去中毒休克性肺炎 目前重癥肺炎被普遍采用 更全面， 更符合臨床實際：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見,診斷標準,1993年ATS關(guān)于SCAP

2、的診斷標準： 1. 呼吸頻率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指數(shù)( PaO2/ FiO2)250， 需要進行機械通氣治療 3. 血壓90/60mmHg； 4. 胸片：雙側(cè)或多個肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變 進展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療 6.需要使用血管活性藥物超過4hr,診斷標準,1996年ATS關(guān)于SHAP的診斷標準： 1，需要住ICU 2-6條同 SCAP SVAP的診斷標準： 1, 需要機械通氣治療 2-6條同SCAP 其中2-5條最重要，也比較容易客觀衡量,病理生理,嚴重的低血容量 隱匿或明顯的膿

3、毒血癥 通氣血流比例失調(diào),嚴重而持久的低氧 血癥 低血壓 血清乳酸增加 DIC,重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的界定,受基礎(chǔ)疾病的影響 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指數(shù) （PaO2/FiO2）應(yīng)當200 此標準亦適用于SHAP,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,年齡65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素 居住在護理之家或養(yǎng)老院,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病 COPD DM 慢性心、腎功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年內(nèi)有CAP住院史 精神狀態(tài)改變 脾切除術(shù)后狀態(tài) 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 惡性腫瘤 免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者,影響重

4、癥肺炎患者嚴重程度的因素,體征異常 RR30次/分 脈搏120次/分 血壓90/60mmHg 體溫400C或350C 意識障礙 存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,實驗室和影像學(xué)異常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒細胞計數(shù)1109/L 呼吸空氣時PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少 CHEST

5、-X ray檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液,影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素,治療對預(yù)后的影響 最初的治療反應(yīng)不佳 出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥 需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧,重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險因素,年齡65歲 合并惡性腫瘤 無胸膜疼痛 精神神志改變 生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率120次/分 高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素,SHAP 氣管插管或氣管切開 鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥 機械通氣 鼻胃管留置 抗酸藥物或H2

6、受體抑制藥物的應(yīng)用 胸部和上腹部手術(shù)等,肺炎的診斷和評估措施,基本評估 CHEST X-ray： 明確肺炎診斷， 發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病， 推測病原菌， 估計疾病嚴重程度 作為評估治療反應(yīng)的基礎(chǔ),肺炎的診斷和評估措施,試驗室檢查 痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng) 生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能 HIV血清學(xué)檢查 血氣分析 治療前血培養(yǎng)（2次） 對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌 軍團菌檢查：尤其是對內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎 肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查 有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查,重癥肺炎的診斷和評估措施,獲取氣道

7、分泌物的其他方法： 從氣管插管、氣管切開套管吸出 誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查） 支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例） 支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng),有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征,特殊宿主的肺炎 疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者 已經(jīng)用多種抗生素治療無效者 需要與非感染性肺病鑒別者,病原學(xué)診斷,贊成方 有助于選擇針對特異病原菌的抗生素，使抗生素治療更加有、安全、經(jīng)濟 重癥肺炎高危病原體、多重耐藥和特殊病原體多，尤其是有基礎(chǔ)疾病和在免疫抑制狀態(tài) 可確定有流行病學(xué)意義的病原體，如軍團病，SARS病毒,反對方

8、CAP病原體相對單純 積極而多項聯(lián)合的病原學(xué)診斷技術(shù)，陽性率僅有50%， 因病原學(xué)診斷而延誤治療超過8小時，將明顯影響預(yù)后 有時痰培養(yǎng)的細菌并不是真正的致病菌,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,確定 血或胸水培養(yǎng)的病原菌 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)+） 支氣管肺泡灌洗液標本104cfu/ml（+） 防污染毛刷標本103cfu/ml（+） 呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增高 學(xué)清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且滴度4倍升高,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,有意義： 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（+） 合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)

9、果一致 入院3天內(nèi)多次痰培養(yǎng)為相同細菌 血清肺炎衣原體抗體滴度增高1：32 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一次升高達1：320，間接熒光試驗1：256或呈4倍增長達1：128,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,無意義： 痰培養(yǎng)到屬于上呼吸道正常菌群的細菌 痰培養(yǎng)為多種致病菌少量生長（+）,重癥肺炎的常見病原學(xué),SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等,SCAP病原體分布的規(guī)律： 仍以肺炎鏈球菌為主 老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見 軍團菌可以是相當常見

10、的病原體 有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,SHAP常見病原體,院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬 需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌 不動桿菌 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡,SVAP常見病原體,同SHAP 嗜麥芽窄食假單胞菌,重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療,方案的選擇應(yīng)該根據(jù) 病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài) 病原體的流行病學(xué)分布 所在地區(qū)耐藥情況 臨床病情 肝腎功能,致病菌 菌量大 毒力強 來勢兇猛 耐藥菌株多,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SCAP 大環(huán)內(nèi)酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物 ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物 美

11、國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內(nèi)酰胺類聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑 更換選擇 如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素 如果青霉素過敏則改為氟諾喹 酮類聯(lián)合克林霉素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SCAP 更換選擇 如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素 如果青霉素過敏則改為氟奎諾 酮類聯(lián)合克林霉素 如果懷疑吸入性肺炎 氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內(nèi)酰胺類抗生素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP 氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一 抗假單胞菌類內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢） 單酰胺類 碳青酶烯

12、類,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP 多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后 產(chǎn)Ampc酶：對內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感 對四代頭孢 碳青酶烯類 產(chǎn)ESBL： 碳青酶烯類敏感 特制星敏感 MRSA：對萬古霉素敏感 “猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素,經(jīng)驗性抗菌治療方案,SHAP 碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定 美洛配南 泰能,最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進行評估 如果有效，則繼續(xù)原有方案治療 如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進行評估 如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時，調(diào)整抗

13、菌治療方案需要非常全面慎密的考慮 原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體 細菌耐藥 抗生素治療不足（劑量和分配不當） 并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶） 宿主免疫低下,對治療反應(yīng)的評估 主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到 客觀指標： 呼吸道癥狀 發(fā)熱 外周血白細胞計數(shù) 連續(xù)X-ray檢查的改善： SCAP最初臨床反應(yīng)良好時，胸片仍有可能有進展， 患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵 55%的人12內(nèi)完全吸收 PaO2水平,對治療反應(yīng)的評估,診斷錯誤：可能導(dǎo)致肺炎樣臨床表現(xiàn)和胸部X-ray表現(xiàn)的非感染性疾病 充血性心衰 肺栓塞 支氣管擴張癥 結(jié)節(jié)病 腫瘤 血管炎性疾病,抗生素更換的注意

14、事項,反對從低到高的階梯式治療安排 如果聯(lián)合治療，在更換抗生素時，最好整體更換 對腸桿菌而言，各種3代頭孢之間存在交叉耐藥，不同品種之間相互更換沒有意義 留有余地，又充分到位,支持治療,一般支持：營養(yǎng)、補液 各臟器功能的支持 不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異 核心為呼吸支持 糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ),SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88% 相關(guān)危險因素 高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌,肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ARDS相似 頑固性低氧血癥 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性下降,機械通氣的目標,使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機械通氣的原則,低吸氣壓（低潮氣量） 適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP） 確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP 廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者 單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實 健側(cè)臥位機械通氣 原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留 改善通氣，糾正酸中毒 不要求Pa