1、.,1,哮喘診治中的常見(jiàn)問(wèn)題,.,2,.,3,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,.,4,美國(guó)跳水名將洛加尼斯,.,5,.,6,美國(guó)田徑全能喬伊娜,.,7,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,8,老觀(guān)念-平滑肌痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,哮 喘 的 現(xiàn) 代 觀(guān) 點(diǎn),哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),.,9,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性

2、細(xì)胞浸潤(rùn)為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 抗生素為主的抗感染治療,.,10,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥發(fā)作,激素療效反應(yīng),時(shí)間,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,Barnes PJ,.,11,增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 粘膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì),.,12,粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨

3、噬細(xì)胞 / 樹(shù)突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮 喘 的 現(xiàn) 代 觀(guān) 點(diǎn),Barnes PJ,炎性介質(zhì),.,13,炎癥,S、spasma 痙攣 炎癥 s、swelling 水腫 BHR S、securtion 分泌亢進(jìn) 癥狀 輕、重 急性發(fā)作期、無(wú)癥狀緩解期 均存在 過(guò)敏性哮喘、非過(guò)敏性哮喘,.,14,支氣管收縮,水腫,粘液分泌增加,哮喘發(fā)作時(shí)，氣管周?chē)氖湛s，使氣道狹窄，水腫，并產(chǎn)生很多粘液。因此，空氣進(jìn)出肺部受到阻礙，就會(huì)產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀。,哮喘癥狀產(chǎn)生的原因,.,15,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診

4、斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,16,哮 喘 定 義,哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患， 許多細(xì)胞和炎性介質(zhì)起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可逆的氣道阻 塞，此種阻塞可以自行緩解或經(jīng)治療后緩解。,.,17,診斷哮喘 癥狀,4大主要癥狀 發(fā)作性呼吸困難 喘憋 胸悶 咳嗽 特點(diǎn)：-反復(fù)發(fā)作-夜間/接觸過(guò)敏原后加重 往往有季節(jié)性和家族史,.,18,您的孩子是否象他那樣？,您的孩子是否愿意象他們一樣？,.,19,哮喘的診斷-多

5、一點(diǎn)了解，多一分警惕,如果有以下任何癥狀-體征存在，應(yīng)考慮哮喘,喘息-呼氣時(shí)高音調(diào)的哨笛聲，尤其在兒童,癥狀在夜間發(fā)生或加重，擾醒病人,在下列情況下發(fā)生或； 運(yùn)動(dòng) 病毒感染 動(dòng)物皮毛、室塵螨、煙霧、花粉、化學(xué)氣霧劑 溫度變化 劇烈的情緒變化 藥物(阿斯匹林等),.,20,容易誤診的疾病,哮喘 咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治療無(wú)效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史,抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小,.,21,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的

6、誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,22,許多醫(yī)生以病人目前接受的治療而不是以病人應(yīng)需要的治療來(lái)分級(jí) 許多“輕度哮喘”實(shí)際比醫(yī)生及病人認(rèn)識(shí)的更嚴(yán)重 病人主訴癥狀的嚴(yán)重程度通常較低：掩飾心理，感知力缺損,臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí),.,23,治療前（未用藥）哮喘病人嚴(yán)重度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),.,24,治療期間（已用藥）哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重程度分級(jí),.,25,白天癥狀；夜間癥狀；肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級(jí)即應(yīng)將病人按高一級(jí)方案治療 一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療 詢(xún)問(wèn)病人使用短效B2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級(jí) 肺功能檢測(cè)在哮喘分級(jí)中十分重要,臨床哮喘嚴(yán)重度分級(jí)的幾個(gè)問(wèn)題,.,2

7、6,病例1,男性，8歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3年就診。一直末予 系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次 發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV1 55%Pre。,哮喘嚴(yán)重程度？,輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù)性哮喘,.,27,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,28,哮喘急性發(fā)作治療,傳統(tǒng)方法全身激素+靜脈茶堿,現(xiàn)代方法-霧化吸入短效B2受體激動(dòng)劑(萬(wàn)托林溶液原名全樂(lè)寧)+全身激素或霧化激素-如無(wú)霧化設(shè)備，則短效B2受體激動(dòng)劑氣霧劑（萬(wàn)托林）+儲(chǔ)霧罐也可以替代使用

8、,.,29,萬(wàn)托林霧化溶液,規(guī)格：100mg/20ml/瓶 適應(yīng)于治療： 急性重癥支氣管哮喘 一般治療方法療效欠佳的慢性支氣管痙攣 嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎,.,30,迅速有效地?cái)U(kuò)張支氣管 患者最大呼氣流量（PEF）與呼氣阻力在吸入萬(wàn)托林霧化溶液后兩分鐘內(nèi)即得到顯著改善 吸入萬(wàn)托林霧化溶液在一小時(shí)內(nèi)最大呼氣流量值（PEF）可有60%的增長(zhǎng),萬(wàn)托林霧化溶液,Groggins R.C.et.al,Archives of Disease in Chilhood(1981),56,32-344 Fergusson R.J.et.al.Br.J.Dis.Chest(1983),77,255-261,.,31,

9、選擇性高而對(duì)心臟副作用低 吸入萬(wàn)托林霧化溶液后一小時(shí) 癥狀緩解后可使13%的患者心率下降 動(dòng)脈二氧化碳分壓由過(guò)高趨轉(zhuǎn)正常,萬(wàn)托林霧化溶液,De Bilic J., et.al, Allergologie er DImmunlogie Clinique(1988),28(2),103-506,.,32,無(wú)需作出配合動(dòng)作 萬(wàn)托林霧化溶液被氣流霧化成顆粒 經(jīng)面罩或咬嘴經(jīng)自主呼吸吸入患者肺部達(dá)到治療效果,萬(wàn)托林霧化溶液,.,33,萬(wàn)托林霧化溶液的用法,姚勁、季純珍 臨床兒科雜志1999年第17卷第5期300,每天可用藥四次,視病情而定,.,34,吸入萬(wàn)托林氣霧劑 的有效性與安全性均優(yōu)于口服沙丁胺醇,同

10、等藥物成分由于給藥方式的不同，其有效性和安全性有明顯的差異 從對(duì)FEV1的改善和減少震顫發(fā)生率來(lái)看，吸入沙丁胺醇遠(yuǎn)優(yōu)于口服，并且吸入的用藥量遠(yuǎn)低于口服,.,35, 吸入給藥具有有效濃度高，起效塊，副作用小的優(yōu)點(diǎn) 茶堿有顯著的潛在副作用 吸入抗膽堿能藥物(溴化異丙托品)的支氣管擴(kuò)張作 用比吸入b2-受體激動(dòng)劑差，通常它們起效慢，在哮 喘長(zhǎng)期管理中的益處不明確4,吸入萬(wàn)托林的有效性和安全性均優(yōu)于口服,Larsson S, Svedmyr N. Scandinavian Journal of Respiratory Disease 1977; 101(Suppl): 79-83,* National

11、 Institutes of Health, Global Initiative For Asthma 2002:111-112,.,36,用法1,2受體興奮劑 霧化吸入 沙丁胺醇（喘樂(lè)寧 - 萬(wàn)托林）原液 0.5%原液0.03ml/kg/次 （用生理鹽水稀釋到2ml）,.,37,用法2,萬(wàn)托林霧化溶液+M受體阻滯劑原液 萬(wàn)托林0.5%原液0.03ml/kg/次0.025%溴化異丙托品原液0.06ml/kg/ 次 一起霧化,.,38,用法3,萬(wàn)托林霧化溶液+M受體阻滯劑原液 +丁地去炎松（普米克令舒） （1mg/2ml) 一起霧化用空氣壓縮泵噴射霧化 或用氧噴（氧流量6-8L/分）,.,39,

12、哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,40,吸入療法的概念和目的,概念： 吸入療法是指將藥物制成氣霧顆?；蚋煞垲w粒的形式，以吸入氣道和肺內(nèi)的方式治療支氣管哮喘等呼吸道疾病的一種治療方法。,目的 將藥物通過(guò)吸氣動(dòng)作輸送到病變的氣道和肺泡，刺激這些部位的感受器或與相應(yīng)的受體結(jié)合而產(chǎn)生治療作用,吸入療法已成為支氣管哮喘的主要給藥途徑,.,哮喘藥物給藥途徑,血循環(huán),血循環(huán),肺,肺,口服 注射,吸入,.,42,吸入療法的生理基礎(chǔ),雙肺具有廣闊的藥物吸收空間 研究證實(shí)，人類(lèi)雙肺的肺泡總數(shù)

13、多達(dá)5.610 8 個(gè)，總吸收面積達(dá)100m2以上，其對(duì)藥物的接觸和吸收面積甚至大于人類(lèi)小腸粘膜絨毛面積 呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使藥物極易在氣道粘膜局部彌散和吸收 極短的轉(zhuǎn)運(yùn)距離 豐富的雙肺血流量 有藥物的作用受體,.,43,藥物分布,無(wú)論是干粉吸入還是MDI吸入，僅有1030的藥物微粒隨吸入的氣流分布于氣道和肺泡，這一部分是發(fā)揮吸入藥物療效的最主要部分,.,44,吸入療法比口服治療更優(yōu)越,藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小 支氣管擴(kuò)張劑吸入治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于口服治療,.,45,吸入療法的地位,吸入治療是哮喘治療(無(wú)論是急性發(fā)作治療還是維持治

14、療)的首選方法 吸入皮質(zhì)激素是哮喘的基本治療,.,46,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入療法的誤解 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,47,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮質(zhì)激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP： 丙酸氟替卡松 全身皮質(zhì)激素地塞米松；氫化可的松；琥珀酸氫化可的松；甲基強(qiáng)的松龍；,.,48,糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理,抗氣道變應(yīng)性炎癥效應(yīng)； 抑制氣道炎癥細(xì)胞的激活，阻止炎性介質(zhì)的釋放 減少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制氣道內(nèi)的炎性細(xì)胞趨化和浸潤(rùn) 減少炎性介質(zhì)引起的支氣管痙孿,1.支氣管哮喘

15、防治指南 2.支氣管哮喘的現(xiàn)代治,.,49,糖皮質(zhì)激素的其它作用機(jī)理,增加-腎上腺素能受體的數(shù)目和功能 降低氣道高反應(yīng)性 減少氣道粘膜水腫和充血 抑制氣道粘液腺分泌 增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用,支氣管哮喘的現(xiàn)代治療,.,常用三種吸入型糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu) (1),二丙酸倍氯米松 Beclomethasone dipropionate,糖皮質(zhì)激素,H CI,H H,布地奈德 Budesonide,X Y,D CH2OCOC2H5 C=O,OCOC2H5,Me,CH2OH C=O,O,O,C,H,C3H7,.,常用三種吸入型糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu) (2),氟替卡松X Y Fluticasone F F propi

16、onate,SCH2F C=O,OCOC2H5,Me,.,吸入激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)其藥理作用的影響,1.激素母核上不對(duì)稱(chēng)的16 a ，17 a 位基團(tuán)改變使吸入激素對(duì)肺內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體具有高親和性,因此提高了它的局部作用 2. X，Y基團(tuán)的不同使吸入激素具有很高的局部抗炎作用的同時(shí),能在肝臟內(nèi)快速滅活, 降低了全身的副作用,.,53,理想的吸入糖皮質(zhì)激素需具有的5個(gè)特點(diǎn),特點(diǎn) 脂溶性高，能迅速進(jìn)入細(xì)胞 受體選擇性高 受體親合力高并結(jié)合持久 (受體半衰期長(zhǎng)) 局部抗炎活性高 肝臟首過(guò)代謝率高且無(wú)活性代謝產(chǎn)物,益處 迅速起效 發(fā)揮抗炎作用，避免副作用 在肺部作用持久 臨床療效顯著 全身副作用少,.,5

17、4,GCS 水溶性 受體 半衰期 清除率 分布容積 皮膚變 經(jīng)胃生物 (g/ml) 親和力* （h） （L/Kg） （L/Kg） 白強(qiáng)度* 利用度（%） BDP 0.1 13 ND ND ND 0.6/0.4 20？ BUD 14 94 2-3 0.9-1.4 2.7-4.3 1.0 6-13 FP 4 220 8-14 0.9-1.3 3.7-8.9 1.0-1.7 2,吸入糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)有關(guān)參數(shù)比較,僅有BUP在兒童中作過(guò)研究 *：以Dx為1 ND：未檢測(cè),From: Pedersen S. Allergy1999；54-44,.,吸入糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn),受體結(jié)合力,藥名,大鼠組織,人肺組

18、織,周身用,氫化可的松,0.04,強(qiáng)的松龍,0.5,地塞米松,1,1,吸入用,二丙酸倍氯米松,2.3,0.4,丙酸倍氯米松,15.3,13.5,布地奈德,7.8,9.4,氟替卡松,18,18,人皮膚變白作用,0.13, 0.1,1,600,450,980,1200,.,56,糖皮質(zhì)激素的發(fā)展歷史,70年代， 最早開(kāi)發(fā)的用于哮喘抗炎治療的吸入糖皮質(zhì)激素必可酮(二丙酸倍氯米松),60年代初， 口服糖皮質(zhì)激素開(kāi)始在急性和慢性支氣管哮喘治療中使用，但副作用大,8090年代，吸入激素為抗炎治療的首選藥物，,2000年 舒利迭 （吸入激素與長(zhǎng)效2激動(dòng)劑復(fù)方制劑）,80年代普米克(布地奈德) 90年代輔舒酮

19、(丙酸氟替卡松),.,57,吸入激素臨床安全性,2000年丹麥 Pedersen教授有關(guān)哮喘兒童使用吸入激素10年對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育研究結(jié)果顯示推薦劑量的吸入激素不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育 吸入激素不會(huì)引起用藥依賴(lài)，相反可以減少口服激素依賴(lài)患者的激素用量,.,58,用藥最初3年生長(zhǎng)速率,Pedersen ERS 2000,對(duì)于身高的生長(zhǎng)研究，短期的觀(guān)察數(shù)據(jù)不能用來(lái)預(yù)測(cè)長(zhǎng)期結(jié)果。 采用所需的適量控制的GCS劑量，幾乎對(duì)所有的兒童均未出現(xiàn) 長(zhǎng)期限生長(zhǎng)或最終身高的影響。,.,59,對(duì)照組,吸入激素組,吸入皮質(zhì)激素對(duì)兒童血清皮質(zhì)醇的影響,血清皮質(zhì)醇水平,中國(guó)實(shí)用兒科雜志1997;12:259,t = 0.6526 p

20、 0.05,g/L,.,60,吸入皮質(zhì)激素對(duì)骨代謝的影響,- 用高劑量時(shí)生化指標(biāo)增高,骨骼脫鹽和骨質(zhì)疏松,- 每天用量800ug時(shí)無(wú)骨鹽密度變化的證據(jù),- 無(wú)骨質(zhì)疏松的證據(jù),.,61,吸入皮質(zhì)激素局部副作用,口腔鵝口瘡(2-5%病人) - 同用抗生素時(shí)更嚴(yán)重 - 如用儲(chǔ)霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率 聲音嘶啞(5%病人) - 使用DPI發(fā)生率低,吸入皮質(zhì)激素其他副作用,后囊下白內(nèi)障 開(kāi)角性青光眼 皮膚變薄和容易挫傷,.,62,通常需要連續(xù)、規(guī)則吸入12周后方能起效，因此 當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)應(yīng)與2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿合用。,對(duì)需長(zhǎng)期口服大劑量糖皮質(zhì)激素的激素依賴(lài)型哮喘，吸入治療還可減少所需口服劑量，

21、甚至最終替代口服治療。,糖皮質(zhì)激素吸入亦可用于哮喘的預(yù)防，對(duì)為季節(jié)性發(fā)作的哮喘患者，可在預(yù)計(jì)發(fā)作前24周開(kāi)始連續(xù)規(guī)則吸入。,吸入皮質(zhì)激素應(yīng)注意,.,63,哮喘診治的常見(jiàn)誤區(qū),觀(guān)念問(wèn)題 診斷與鑒別診斷不清 哮喘嚴(yán)重度分級(jí)錯(cuò)誤 哮喘急性發(fā)作治療方法 對(duì)吸入激素的誤解 對(duì)吸入裝置使用中存在問(wèn)題,.,64,吸入裝置的種類(lèi),pMDI (定量壓力氣霧劑)CFC ; HFA pMDI+ Spacer (儲(chǔ)霧罐) DPI (干粉劑)- Rotahaler(旋轉(zhuǎn)吸入器) Diskhaler(碟式吸入器) Turbuhaler (都保) Accuhaler (準(zhǔn)納器) Nebulizer(霧化器),.,.,66,

22、M D I,Diskhaler (碟式吸入器),Turbuhaler (都保),.,67,氣霧劑的四步吸入法(一)、 (二),1.移開(kāi)噴口的蓋，如圖所示拿著氣霧劑，并用力搖勻。,2.輕輕地呼氣直到不再有空氣可以從肺內(nèi)呼出，然后立即.,.,68,氣霧劑的四步吸入法(三),3.將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開(kāi)始通過(guò)口部深深地，緩慢地吸氣同時(shí)，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。,.,69,氣霧劑的四步吸入法（四）,4.屏息10秒，或在沒(méi)有不適的感覺(jué)下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。 若需要多吸一劑，應(yīng)等待至少一分鐘后再重做第二、三、四步驟。 用后，將蓋套回噴口上。,.,70,pMDI吸入技

23、術(shù),搖 開(kāi) 呼,摒 吐 漱,吸 撳,.,71,pMDI的優(yōu)點(diǎn)和不足,Jackson, 1995,使用快捷，攜帶方便 儲(chǔ)存方便，不怕潮濕 多劑量裝置 價(jià)格便宜,吸入技巧要求高 需要拋射劑 (氟利昂) 口咽部沉積量高,優(yōu)點(diǎn),不足,.,72,2個(gè)月中反復(fù)培訓(xùn)后正確使用pMDI技術(shù)的百分率,Correct rate%,陳榮昌 廣州呼吸病研究所,.,73,.,74,pMDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用較pMDI方便 無(wú)嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求無(wú)嚴(yán)格吸氣流速要求 減少口咽部沉積量 可用于幾乎所有病人,體積較pMDI大,攜帶不方便 仍需要拋射劑 塑料儲(chǔ)霧罐由

24、于靜電作用可使 吸入量受到影響，使用金屬儲(chǔ) 霧罐可增加吸入量,優(yōu)點(diǎn),不足,.,75,使用氣霧劑及儲(chǔ)霧罐經(jīng)常發(fā)生的錯(cuò)誤,不開(kāi)蓋 不充分搖勻 不同步 不屏氣 忘漱口,位置上下不正 不充分搖勻 短而快的吸呼氣 不屏氣 忘漱口,直接吸,+儲(chǔ)霧罐,.,76,DPI(干粉劑 )的優(yōu)點(diǎn)和不足,Jackson, 1995,與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn) 不需拋射劑，不會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生刺激 吸氣啟動(dòng)，病人協(xié)調(diào)性要求低 使用較pMDI更方便 口咽部沉積少，局部副作用少,一般較pMDI貴 某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響 吸氣流速依賴(lài)性 不同裝置之間性能差別大 氣管切開(kāi)或插管時(shí)不能用,優(yōu)點(diǎn),不足,.,77,DPI的肺部沉積率明顯高于pMDI,pMDI,pMDI & Spacer,DPI,.,78,新型干粉吸入裝置-準(zhǔn)納器,.,79,準(zhǔn)納器的特性&優(yōu)點(diǎn),低吸氣阻力 每個(gè)劑量均預(yù)先定量密封包裝，無(wú)需重新設(shè)置 輸出劑量穩(wěn)定，重復(fù)性好 有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置 病人吸后有感覺(jué) 適用4歲以上病人,特性,優(yōu)點(diǎn),即使吸氣力差的老人，孩子都可使用 不易引起使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤，防潮性能好 確保藥物穩(wěn)定的療效 使醫(yī)生、病人清楚了解治療進(jìn)展 增強(qiáng)病人的信心及依從性 可比都保用于更小年齡孩子,.,80,送入病人肺部,咬 咀 （或面罩）,霧化而成的 萬(wàn)托林TM微粒,萬(wàn)托林TM霧化溶液,最高