1、.,1,外 科 急 腹 癥,代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,許濤,.,2,急腹癥的特點(diǎn)：, 發(fā)病率高、起病突然；, 病情危重； 診斷困難；病因復(fù)雜，常涉及到 內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。, 病情進(jìn)展變化快；, 誤診誤治、后果嚴(yán)重。,.,3,早期診斷重要性！,詳細(xì)病史 細(xì)心體檢 必要的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、B超、CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等 綜合分析判斷：鑒別診斷,.,4,今日討論以下五個(gè)問題： 各科急腹癥的特點(diǎn)（內(nèi)科、外科的 鑒別） 外科急腹癥的診斷方法 外科急腹癥的處理原則 老年人腹痛 急腹癥致命的指征,提 要,.,5,一、各科急腹癥的特點(diǎn),內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn),一般先

2、發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。 腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。 查體或化驗(yàn)，X線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。,.,6,一、各科急腹癥的特點(diǎn),婦產(chǎn)科急腹癥的特點(diǎn),以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。 常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。 婦科檢查可明確疾病診斷。,.,7,一、各科急腹癥的特點(diǎn),外科急腹癥的特點(diǎn),一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。 腹痛或壓痛部位較固定，程度重。 可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。,.,8,一、各科急腹癥的特點(diǎn),.,9,一、各科急腹癥的特點(diǎn),.,10,二、外科急腹癥的診斷方

3、法,1.詳細(xì)病史,2.細(xì)心體檢,3.輔助檢查,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）, 心電圖 腹部X線平片 血尿淀粉酶 尿妊娠試驗(yàn),外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等,.,11,二、外科急腹癥的診斷方法,1.詳細(xì)病史,腹痛： 發(fā)病誘因：油膩食物膽道疾病 暴食飲酒胰腺疾病 飽食后潰瘍病穿孔 劇烈運(yùn)動(dòng)腸扭轉(zhuǎn) 發(fā)病部位：部位與病變病理及解剖相關(guān) 全腹臟器破裂穿孔 轉(zhuǎn)移性急性闌尾炎 放射性：肩背部肝膽胰病 腰部泌尿結(jié)石,.,12,二、外科急腹癥的診斷方法,1.詳細(xì)病史,右上腹痛： 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性阻塞性化膿性膽管炎、膽石癥 右腎結(jié)石、急性胰腺炎 左上腹痛： 胃潰瘍、穿孔、胰腺炎、結(jié)腸炎、心絞痛

4、 劍突下痛： 胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎 胃痙攣、急性梗阻性化膿性膽管炎 急性膽囊炎、膽石癥 急性闌尾炎早期、心絞痛,發(fā)病部位,.,13,二、外科急腹癥的診斷方法,1.詳細(xì)病史,臍周痛：急性腸梗阻、腸痙攣、腸扭轉(zhuǎn) 急性腸系膜動(dòng)脈栓塞 急性闌尾炎早期 輸尿管結(jié)石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性闌尾炎、腸套疊、右輸尿管結(jié)石 回盲部疾病、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂 左下腹痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、細(xì)菌性痢疾 左輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕 黃體濾泡破裂 恥骨上痛：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膀胱炎、膀胱結(jié)石,發(fā)病部位,.,14,二、外科急腹癥的診斷方法,發(fā)病部位,注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、

5、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎,1.詳細(xì)病史,.,15,腹痛部位,最常見的部位： 右下腹、右上腹、臍上 注意：腹痛范圍越大提示病情越重！,.,16,二、外科急腹癥的診斷方法,發(fā)病急緩：緩慢加重：炎性病變 突發(fā)惡化：臟器破裂、扭轉(zhuǎn)、絞窄 疼痛性質(zhì)：持續(xù)性、鈍痛、隱痛炎癥 陣發(fā)性、絞痛、劇痛痙攣結(jié)石、阻塞 持續(xù)性陣發(fā)加重炎癥、梗阻 疼痛程度：輕度炎癥 重度痙攣、梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血、 化學(xué)刺激 絞痛結(jié)石 刀割樣痛化學(xué)刺激,1.詳細(xì)病史,.,17,二、外科急腹癥的診斷方法,厭食小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐常見于消化道疾病 急性闌尾炎、急性胃腸炎、

6、小腸梗阻 咖啡樣吐物出血胃擴(kuò)張 排氣排便停止機(jī)械性腸梗阻 水樣便急性胃腸炎 粘液便里急后重急性痢疾 小兒腹瀉果醬便腸套疊 臭味血便急性壞死性腸炎,伴隨癥狀,1.詳細(xì)病史,.,18,二、外科急腹癥的診斷方法,伴隨癥狀,寒戰(zhàn)高熱、黃疸 急性梗阻性化膿性膽管炎 貧血、休克出血 黃疸肝、膽、胰頭疾病 尿急、尿頻、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月經(jīng)停止宮外孕 月經(jīng)中期卵巢囊腫及黃體破裂,1.詳細(xì)病史,.,19,二、外科急腹癥的診斷方法,2.體格檢查,全身：神志、表情、體位、面色、粘膜、呼吸、心率、鞏膜、皮膚、體溫,腹部望診：腹型、腹式呼吸、胃腸型、蠕動(dòng)波、腹壁皮膚及靜脈,腹部觸診 最主要檢查方法！,腹壁軟硬度

7、 觸痛 壓痛病變部位 肌緊張腹膜炎體征：輕度早期炎癥、出血 明顯細(xì)菌感染炎癥 高度板樣硬化學(xué)刺激 反跳痛腹膜反應(yīng) 肝、脾腫物 異常搏動(dòng)血管瘤,.,20,二、外科急腹癥的診斷方法,2.體格檢查,腹部叩診 肝濁音界：縮小氣腹征 移動(dòng)性濁音腹腔積液 鼓音腸腔脹氣 腹部聽診 腸鳴音：活躍、高調(diào)、氣過水聲 機(jī)械腸梗阻 消失麻痹性腸梗阻 血管雜音：血管瘤,直腸指診應(yīng)重視！ 肛門松弛度 直腸溫度 腫物 觸痛 指套分泌物及血跡,.,21,二、外科急腹癥的診斷方法,3.輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查（三大常規(guī)、淀粉酶、分 泌物檢查等） X線、B超、CT 、內(nèi)鏡、腹腔穿刺等,線檢查重要 腹部立位片：膈下游離氣體氣腹 多個(gè)液

8、氣平腸梗阻 結(jié)石影結(jié)石癥 膈肌位置腹腔壓力 超檢查普遍常用 肝、膽、胰、脾、腎損傷破裂 病理改變 腹腔積液積血、積液,.,22,二、外科急腹癥的診斷方法,3.輔助檢查,胃腸減壓,作診斷及治療。 急性胃擴(kuò)張用胃腸插管減壓是有效的治療。 十二指腸引流對膽道感染有診斷價(jià)值。對幽 門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治 療用。 部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者， 胃腸減壓是必需的治療。 可作術(shù)前、術(shù)后的胃腸減壓,.,23,二、外科急腹癥的診斷方法,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,（一）首先判斷有無外科急腹癥？,(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 (2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)

9、，患者多 “拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外 科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病 和腹壁創(chuàng)傷）。 (4)腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。 更支持外科急腹癥。,外科急腹癥的特點(diǎn),.,24,二、外科急腹癥的診斷方法,（二）其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因。,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,1.急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有：,(1)一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。,(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。,(3)全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。,.,25,二、外

10、科急腹癥的診斷方法,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,2. 急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有：,(1)發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛。,(2)腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹。,(4)腸音減弱或消失（“安靜腹”）。,(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛。,(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體。,(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物。,.,26,二、外科急腹癥的診斷方法,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,3.急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有：,(1)起病急驟，開始癥狀即劇烈,(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： 如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過水聲。 膽道梗阻時(shí)，

11、可伴畏寒、發(fā)熱、黃疸。,(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇,(4)化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。,.,27,二、外科急腹癥的診斷方法,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,4.腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：,(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史,(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和移動(dòng)性濁音；,(2)為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；,(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進(jìn)行性下降；,(5)診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,.,28,二、外科急腹癥的診斷方法,4.綜合分析判斷（鑒別診斷）,（三）最后是估計(jì)或確定發(fā)病的部位和（或）器 官及病情嚴(yán)重程度,根據(jù)腹痛起始部位

12、和陽性體征部位。 根據(jù)病變的某些特征而判斷。 右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為闌尾炎。 臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲，提示：腸梗阻。 配合必要的特殊檢查，如化驗(yàn)、X線、B超。,.,29,三種絞痛鑒別點(diǎn),.,30,三、外科急腹癥的處理原則,三 禁,禁飲食,禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）,禁止使用瀉藥或灌腸,.,31,三、外科急腹癥的處理原則,四 抗,抗休克（創(chuàng)傷性、感染性 和失血性休克）,抗感染 （感染性急腹癥）,抗失水 （糾正水、電解 質(zhì)和酸堿平衡）,抗腹脹胃腸減壓,.,32,三、外科急腹癥的處理原則,手術(shù)五原則,選擇恰當(dāng)手術(shù)切口,系統(tǒng)探查腹腔臟器,防止腹腔繼續(xù)被污染,控制出血,選擇

13、合適麻醉,.,33,三、外科急腹癥的處理原則,外科急腹癥手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 （一）需要立即手術(shù)： 腹部貫通傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥,.,34,三、外科急腹癥的處理原則,（二）可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療或充分術(shù)前準(zhǔn)備 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 一般類型急性闌尾炎 急性單純性機(jī)械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢

14、 原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻,.,35,三、外科急腹癥的處理原則,（三）一般不需要手術(shù)的外科急腹癥 麻痹性腸梗一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造 成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓。 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻。 腹膜后血腫無進(jìn)行性失血表現(xiàn)。,.,36,四、老年人腹痛高危！,（1）感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。,（6）診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法年輕人也應(yīng)如此。,（3）易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。,（2）急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高。,（5）基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。,（4）易發(fā)生主動(dòng)脈、腸系膜等致命性疾病。,.,37,非特異性腹痛,（1）多見于20-30歲女性，可見各年齡組。,定義：詳細(xì)病史、體檢及影像，仍不能確診。,（2）只有壓痛，WBC最高可達(dá)28.0109/L。,（3）但腹部X線檢查無特殊異常。,（4）病理生理不明。,（5）注意：不要輕易診斷為“胃炎”、“胃腸炎”等。應(yīng) 囑咐1-2天內(nèi)復(fù)查，如有病情變化及時(shí)復(fù)診。,.,38,五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）,（1）脈搏：130-140次/分;40次/分,（2）收縮壓：90mmHg,（5）意識(shí)：嗜睡、譫妄,（3）呼吸：30-40次/分；9次/