1、靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的淺析,楊春杰 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,主要內(nèi)容,靜脈溶栓治療的重要性 病例 出血性轉(zhuǎn)化的評估 -機制 -危險因素 -分型 -管理方案,缺血腦卒中為影響中國人健康的重要疾病,伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中在過去30年間呈增長趨勢，嚴重危害人類健康。 其中缺血性卒中約占70%。,盡管治療急性缺血性腦卒中藥物和方法越來越多，但目前只有溶栓治療（化學(xué)機械）、抗血小板治療和卒中單元在急性缺血性腦卒中獲得了循證醫(yī)學(xué)的支持，其中溶栓是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。,早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關(guān)鍵,腦卒中再通治療手

2、段,靜脈溶栓（rt-PA ） 血管內(nèi)治療 動脈溶栓 機械取栓,靜脈溶栓Meta分析結(jié)果,患者溶栓獲益隨時間推移而減少 3h內(nèi)rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時間窗擴展到4.5h是合理的，4.5h尚缺乏充分的證據(jù),靜脈溶栓的利與弊,每100例患者,獲益 : 風(fēng)險 = 10:1,主要風(fēng)險為顱內(nèi)出血 無癥狀顱內(nèi)出血：出血后不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會影響患者的治療和預(yù)后。 癥狀性顱內(nèi)出血（slCH）： 24小時內(nèi)發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險為6.4%（vs 不使用rt-PA發(fā)生率為0.6%）。 1.5%的風(fēng)險出現(xiàn)有嚴重占位效應(yīng)可能致死的出血。, 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)3h 年齡1

3、8歲 患者或家屬簽署知情同意書,中國腦血管病防治指南 3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)癥,1、AIS發(fā)病45h內(nèi),對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風(fēng)險越小(I類證據(jù),A級推薦)。用法:rt-PA 0.9mg /kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h(I類推薦,A級證據(jù))。 2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內(nèi),符合適應(yīng)證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬150萬IU,溶于生理鹽水100200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(類推薦,B級證據(jù)）。

4、 3、AIS發(fā)病4.5h內(nèi),對于出血風(fēng)險高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(a類推薦,B級證據(jù))。,中國卒中學(xué)會科學(xué)聲明 AIS靜脈溶栓時間和用藥推薦,靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥-癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后 SICH 體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后 SICH 是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。,下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個病例,病例,呂XX，男，61歲，主訴

5、“言語不利，左側(cè)肢體活動不靈2小時”于2018-02-04,09:38入院。 者于入院前約2小時無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利,左側(cè)成體活動不靈，進食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內(nèi)容物,無咖啡色物所,無肢體抽搐,無呼吸團難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科。 既往有冠心病,心房顫動病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。,入院查體, T 36.7 P 64次/分 R 23次/分 BP140/85mmHg 一般內(nèi)科檢查：神志清,精神差,語言欠流利,雙

6、瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應(yīng)靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強不一,脈搏短絀,膜軟,左側(cè)肢體肌力0級,肌張力低,右側(cè)肌力、肌張力大致正常,左側(cè)Bainski Sign(+),右側(cè)Bainski Sign(-)。NIHSS評分13分。 急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項：結(jié)果未見明顯異常。 血糖:6.2mmol/L 心電圖:心房顫動，ST-T改變。,2018-02-04,09:21顱腦CT,CT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常： 2.右側(cè)上頜竇炎,溶栓記錄,患者于上午8時發(fā)病,于09:38護送至重癥一科, NIHSS評分13分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥

7、、于10:19給予rt-PA5mg iv,10:20開始給予rt-PA45mg 泵入溶栓,11:19溶栓結(jié)束,溶栓后2小時 NIHSS評分13分,溶栓不成功,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。,2018-02-05/06,10:32復(fù)查CT,CT診斷 1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死 2、考慮右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積血。,2018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超,彩超診斷 1、左下肢腘靜脈下端血栓形成 2、左小腿肌間靜脈血栓形成,2018-02-14,14:47復(fù)查CT,CT診斷 1、右側(cè)顳枕頂葉腦梗死 2、符合右側(cè)基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側(cè)側(cè)腦室積

8、血。,病例,高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時”于2018-01-29,08:52入院。 患者于入院2小時前突然出現(xiàn)神志不清,跌倒在地,呼之可睜眼,不能回答問題,右側(cè)肢體不動,無惡心、嘔吐,無大小便失禁,無抽搐,在家未特殊處理,急120來院,急診醫(yī)師給予行顱腦CT后收入我科?；颊咦园l(fā)病來,神志不清,大小便未排未進飲食。 既往子宮切除術(shù)病史20余年;自訴心臟病病史10余年,平兼活動后無喘,具體不詳,口服丹參治療;發(fā)現(xiàn)高血壓病10余天,收縮壓最高達160 mmhg,口服藥物治療;近10余天患者受涼后出現(xiàn)低熱,在家輸液治療(具體不詳);否認糖尿病等慢性病病史,無肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸

9、史,無重大外傷及輸血史,無特藥物及食物過敏史，吸煙史40支/天40余年。,入院查體, T36.8 P56次/分 R22次/分 BP134/78mmHg SO2 98% 一般內(nèi)科檢查心率56次/分，心音低頓，心律不齊，可聞及早搏。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志不清，呼之不應(yīng)，查體不合作，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對光反射靈敏，左側(cè)肢體刺激可動，右側(cè)肢體刺激不動，雙側(cè)Bainski Sign(-)。NIHSS評分25分。 急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項：結(jié)果未見明顯異常。 血糖:8.4mmol/L 心電圖:竇性心動過緩、室性早搏、V1呈Rs型改變、ST-T改變。,2018-0

10、1-29,08:37顱腦CT,CT診斷:1.左側(cè)大腦中動脈密度較高,請結(jié)合臨床 2.右頂部皮下軟組織增厚,密度增高,皮下血腫?請結(jié)合臨床; 3.右側(cè)上頜竇炎,考慮左側(cè)上頜竇囊腫,溶栓記錄,患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我院,于8:37行腦CT檢查,結(jié)果未見腦出血,于8:50護送至重癥一科, NIHSS評分25分,經(jīng)篩查,有溶栓適應(yīng)癥,無禁忌癥,于9:49給予于rt-PA4.5mg iv,9:50開始給予rt-PA40.5mg 泵入溶栓,10:50溶栓結(jié)束,溶栓后患者癥狀無改善,溶栓后2小時 NIHSS評分25分,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。,2018-0

11、1-29,16:58復(fù)查CT,CT診斷 1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死 2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng) 3、右側(cè)上頜竇炎 4、左側(cè)上頜竇囊腫,2018-01-30,10:10復(fù)查CT,CT診斷 1、左側(cè)額顳頂枕島葉及左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死 2、左側(cè)額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔,病例,周XX，男，43歲，主訴“言語不利、左側(cè)肢體活動欠靈活約1小時”于2017-10-28,14:03入院。 患者于入院前約1小時無明顯誘因突然出現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體活動欠靈活,無惡心嘔吐,無肢體抽搐,無呼吸困難,無二便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接診醫(yī)師查腦CT未見

12、出血灶,以“腦梗死”收入ICU1科。本次發(fā)病來患者未進食水,未排二便。 既往高血壓病史，未控制。,入院查體, T36.5 P96次/分 R20次/分 BP162/114mmHg 一般內(nèi)科檢查無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，不完全運動型失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對光反射靈敏，口角左歪。伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力正常，左側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)Bainski Sign可疑陽性，腦膜刺激征陰性。 急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、心電圖、凝血四項：結(jié)果未見明顯異常。,2017-10-28,13:51顱腦CT,CT診斷：腦內(nèi)多發(fā)軟化灶,溶栓記錄,患者發(fā)病時間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療

13、，與家屬商議后同意溶栓。14:43給予rt-PA5mg iv,14:44給予rt-PA45mg 泵入溶栓。溶栓后癥狀持續(xù)加重，神志清，精神可，無明顯頭疼不適，不完全運動型失語，向左側(cè)動眼受限，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體活動自如，生命體征平穩(wěn)。給予止血藥物，請神經(jīng)外科會診，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。,2017-10-28,19:12復(fù)查CT,CT診斷： 1.右基底節(jié)區(qū)出血 2.腦內(nèi)多發(fā)軟化灶,顱內(nèi)出血-特點,（1）發(fā)生率約6.4% （2）是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，死亡率高達50%-80%。 （3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)。 （4）有癥狀的出血多發(fā)生在溶栓后的24-36小時內(nèi)。 （5）常被溶栓后不合理用藥所

14、誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）,靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的機制,溶栓后出血-SICH（評估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風(fēng)險）評分,1. 該評分是預(yù)測靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。 2. 癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標準）： 溶栓后36h內(nèi)，相對基線/最低NIHSS增加4分，影像顯示有占位效應(yīng)的腦血腫。 3. 分值10 分患者發(fā)生SICH的風(fēng)險是0分患者的約70倍。,顱內(nèi)出血-危險因素,（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變有關(guān)。 （2）給藥時間：嚴格在時間窗內(nèi)給藥出血發(fā)生率低于10%。 （3） 溶栓藥的劑量與類型：劑量越大，越容

15、易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。 （4）溶栓時合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24小時內(nèi)應(yīng)用肝素及 阿司匹林,顱內(nèi)出血-危險因素,（5）CT早期梗死表現(xiàn)：早期CT異常與病情嚴重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積腦梗死時，即使溶栓血管也難再通，并且會使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。 （6）腦梗死的嚴重程度：在NINDS實驗中，NIHSS評分20分的患者出血的概率是NIHSS評分25分為溶栓的禁忌癥。,顱內(nèi)出血-危險因素,（7）腦梗死部位：對于頸內(nèi)動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞，引起的缺血程度重，Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完

16、全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡。 （8）血壓：起始24h嚴格的血壓控制（BP11.1mmol/L的患者溶栓后顱內(nèi)出血率25%。故有學(xué)者提出治療前血糖22.22mmol/L也應(yīng)作為溶栓禁忌癥。,顱內(nèi)出血-危險因素,（10）既往房顫病史及其他心臟病史：是增加顱內(nèi)出血風(fēng)險的獨立危險因素。 （11）實驗室指標：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質(zhì)性腦出血有關(guān)。APTT過分延長可能增加出血風(fēng)險。因此對合并抗凝治療的患者密切觀察APTT,使其不超過對照組的1.5%。,靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的危險因素,顱內(nèi)出血-分型,臨床分型 無癥狀， NIHSS評分無增加。 有輕微癥狀，NIHSS評分增加1-

17、3分。 有嚴重癥狀，NIHSS評分增加4分或以上。,顱內(nèi)出血-分型,CT分型：出血性梗死（HI）和腦實質(zhì)血腫（PH) HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。 HI-2型：梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無占位 效應(yīng)。 PH-1型：血腫體積30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)。 PH-2型：致密血腫體積30%梗死區(qū)，有明顯的占位 效應(yīng)，或在梗死灶以外任何部位有出血性損傷。,顱內(nèi)出血-分型,CT與臨床結(jié)合的分型 HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICH SICH：溶栓后顱內(nèi)出血，臨床癥狀惡化，且出血可能是惡化的原因。,溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案,1. 疑似腦出血（新發(fā)頭痛、惡心、嘔吐等）： （1）停止 r-tPA 輸注； （2）立即抽血進行檢查：PT、PTT、血小板計數(shù)、纖維蛋白原、血型、交叉配血； （3）立即行平掃頭顱 CT 檢查。,溶栓后顱內(nèi)出血的管理方案,2. 證實腦出血（嚴重或危及生命） （1）立即給予 6-8 個單位冷凝蛋白輸注，隨后給予 6-8 個單位血小板輸注； （2