1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)比較,一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念： 由政府主辦的、按有關(guān)法律規(guī)定的，由勞動(dòng)者本人、所在單位和國(guó)家按工資的一定比例共同籌集資金，對(duì)參保人員患病引起的診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫取?基本醫(yī)療保險(xiǎn) 在一定的歷史條件下，根據(jù)生產(chǎn)力發(fā)展水平、各方面的承受能力、衛(wèi)生資源狀況和衛(wèi)生服務(wù)提供狀況，在國(guó)家或地區(qū)的基本健康保障范圍內(nèi)，為全體參保人提供基礎(chǔ)性的、必不可少的醫(yī)療服務(wù)。,兩層含義： 一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與國(guó)家的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，要與財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是較低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)。 二是從內(nèi)容上看，

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)只對(duì)包括基本用藥、基本治療和基本服務(wù)設(shè)施等基本的、必要的醫(yī)療需求及服務(wù)提供保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用，一般可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)、大病救助等途徑解決。,低水平 廣覆蓋 雙方負(fù)擔(dān) 統(tǒng)帳結(jié)合,建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路,籌資原則 1、以支定收（以收定支）、收支平衡 2、與國(guó)情符合 3、滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求 4、統(tǒng)一費(fèi)率 5、適時(shí)調(diào)整,來(lái)源 1、政府（直接或間接） 2、雇主和個(gè)人交納 3、共同支付,方式： 交納保險(xiǎn)費(fèi)（費(fèi)率？）,確定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率的基本要求 1、以歷史經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)預(yù)測(cè)得出結(jié)果為依據(jù) 2、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療科學(xué)技術(shù)及人們的醫(yī)療需求發(fā)展相一致 3、不以盈利

3、為目的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付 （1）起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%確定。 （2）最高支付限額按上一年當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍確定。 （3）支付比例按醫(yī)院等級(jí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人分段計(jì)算、累加支付。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付項(xiàng)目 （1）門診醫(yī)療費(fèi)用； （2）到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用； （3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用； （4）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題： 1、人群 2、有限責(zé)任自負(fù)、自理、封頂 3、門診不保 4、費(fèi)用高（住院） 5、形式單一（包括：津貼、項(xiàng)目、藥品等） 6、責(zé)任范圍狹窄（工傷、交通事故、外出期間

4、不包括）,二、商業(yè)健康保險(xiǎn) 被保險(xiǎn)人因?yàn)橐馔鈧蚣膊∫鸬淖≡?、醫(yī)療費(fèi)用開支及因此不能工作造成的收入損失，由保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。,主要分類 1、疾病保險(xiǎn) 2、醫(yī)療保險(xiǎn) 3、失能保險(xiǎn),主要特點(diǎn)： 1、合同 2、核保 3、理賠 4、費(fèi)率 5、續(xù)保,商業(yè)健康保險(xiǎn)的問(wèn)題： 1、既往癥 2、等待期 3、退休人員 4、逆選擇 5、一般為短期業(yè)務(wù)（與經(jīng)濟(jì)效益聯(lián)系大）,對(duì)于已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位來(lái)說(shuō)： 1、商業(yè)健康保險(xiǎn)是有益的補(bǔ)充； 2、是人才競(jìng)爭(zhēng)的有力手段 3、參加商保是必要的，但不是必須的,三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),合作醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),封頂線,封頂線,項(xiàng)目病種上的銜接,費(fèi)用上的銜接,人群范圍上的銜接,基本醫(yī)療保障,社會(huì)