1、理護(hù)的管置脈靜心中中心靜脈置管的定義使用人體大靜脈，如上腔靜脈、下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管。是一種介入性操作和治療手段。無論是哪一種途徑置管，導(dǎo)管前端必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈貴要靜脈頸外靜脈頭臂靜脈股靜

2、脈中心靜脈的規(guī)格、種類、結(jié)構(gòu)中心靜脈導(dǎo)管的包裝擴(kuò)張鞘導(dǎo)管穿刺針導(dǎo)絲多種規(guī)格的中心靜脈導(dǎo)管單腔導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管三腔導(dǎo)管常用的穿刺靜脈1、主要是頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈，三種靜脈的選擇各有優(yōu)缺點，醫(yī)生可根據(jù)需要和自己的習(xí)慣選擇中心靜脈導(dǎo)管和穿刺部位。2、PICC（貴要靜脈）鎖骨下靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管股靜脈置管不同置管部位的優(yōu)缺點置管部位優(yōu)點缺點股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈置管技術(shù)要求低致命性并發(fā)癥罕見舒適易固定留置時間長留置時間長靜脈狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見活動受限留置時間短置管技術(shù)要求高可能發(fā)生致命性并發(fā)癥靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌不易固定舒適度差中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中

3、心靜脈置管粗略分為以下4類1、無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。2、隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。3、輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。4、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期中心靜脈輸液。置管長度及時間頸內(nèi)靜脈一般置管長度為14cm

4、18cm。股靜脈穿刺一般置管長度20cm25cm。經(jīng)鎖骨下靜脈置管長度為12cm15cm。導(dǎo)管留置時間原則上不超過2周，但提高護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對延長導(dǎo)管的留置時間有很大意義。中心靜脈置管并發(fā)癥穿刺時并發(fā)癥： 損傷動脈、淋巴管、神經(jīng)、氣胸、空氣栓塞、心率失常等留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥： 靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂、脫管、血栓形成、穿刺點出血、穿刺處疼痛、輸液滲漏等靜脈炎原因分析：穿刺時機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)刺激；導(dǎo)管尖端未在中心靜脈；術(shù)中手套上滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無菌性靜脈炎觀察護(hù)理：局部有無紅腫、疼痛、靜脈索處理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸鎂濕熱敷+TDP+喜療

5、妥，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無效后拔管導(dǎo)管堵塞原因分析： 血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)觀察護(hù)理： 嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6小時內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管 導(dǎo)管相關(guān)性感染-1原因分析：穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染局部出血未及時清理或清理不當(dāng)留置期間維護(hù)導(dǎo)管時消毒不徹底非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時未能及時交換敷貼知識宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識，患者免疫力低下導(dǎo)管相

6、關(guān)性感染-2常規(guī)監(jiān)測穿刺點周圍皮膚改變情況觀察指標(biāo)： 0度：輸入口處皮膚沒有任何變化； 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm； 度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物導(dǎo)管脫出原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯誤，穿脫衣褲或睡眠時意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出觀察護(hù)理： 妥善固定，防意外拔出，及時更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)靜脈血栓原因：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管；血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成；導(dǎo)管的材料組成臨床表現(xiàn)：穿刺處有無腫脹、疼痛診斷：彩超檢查處理：診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管；溶栓治療穿刺點出血原因分析： 穿刺針頭較粗，局部損傷較

7、大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動劇烈等觀察護(hù)理：局部延時按壓、正確按壓方法、加壓敷料固定、彈力繃帶加壓包扎固定、避免過度活動，必要時使用止血劑Clean正確的沖管保持導(dǎo)管通暢避免藥物間反應(yīng)避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前正確的沖管頻率 在每次靜脈輸液、給藥之后立即沖洗導(dǎo)管 每次輸入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滯性藥物后 采血后 治療間歇期，每3-7天沖洗一次導(dǎo)管 在連續(xù)輸液情況下，應(yīng)每12h沖洗一次 常用沖管液：0.9%N.S

8、10ml沖管注意事項嚴(yán)禁使用10ML以下注射器小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力。如遇導(dǎo)管阻塞可至導(dǎo)管破裂 推薦使用10ml注射器重力輸注生理鹽水或其他任何方式都不能有效沖管如果經(jīng)由導(dǎo)管抽血 、輸血、輸注其他粘滯性液體,必須先用上述方式?jīng)_洗導(dǎo)管后再接其他輸液為避免血液返流于導(dǎo)管末端，應(yīng)在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管鎖導(dǎo)管堵塞輸液不暢時，先用抗凝劑抽吸見有血塊吸出再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，防止血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。取血樣時應(yīng)緩慢抽取以免溶血沖管方法推一下停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留物沖洗干凈，加強(qiáng)沖管效果，也稱之為脈沖式?jīng)_管不間斷的

9、沖管方法 脈沖式?jīng)_管方法Lock正確的封管正壓封管：給予正壓，保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后封管溶液：濃度10-100U/ml(成人） 濃度1-10U /ml(小兒）最小劑量： 封管液=（導(dǎo)管容積+外接器具容積）2 封管方法將針頭斜面留在肝素帽少許，推注封管溶液剩0.51ml，一邊推封管溶液一邊拔針頭（推液速度拔針?biāo)俣龋┐_保導(dǎo)管內(nèi)全是封管溶液，而不是藥液或血液。在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓置管后的護(hù)理置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況。前3天每天換藥，以后每7天更換一次穿刺處敷料，若有松動、滲血、滲液、潮濕、污染隨時更換。采用無張力黏貼

10、，注明更換日期、時間，標(biāo)記外露長度。操作時動作輕柔，防止將導(dǎo)管拉出。注意觀察全身情況，若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并作導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。中心靜脈置管后的護(hù)理 白班更換輸液裝置、三通及肝素帽，常規(guī)液通道每日更換，血管活性藥通道每3d更換,注明開始時間。導(dǎo)管接口或肝素帽內(nèi)有凝血殘留時立即更換。嚴(yán)格無菌操作預(yù)防感染。輸入高滲、強(qiáng)刺激性藥物或血液時，每2h用生理鹽水至少10ml沖管，預(yù)防血栓或結(jié)晶堵塞導(dǎo)管。注意藥物配伍禁忌,尤其是甲強(qiáng)龍、頭孢曲松鈉、氨茶堿、速尿、鈣,容易與其它藥物反應(yīng),注意用藥前后用生理鹽水沖管。出現(xiàn)液體流速不暢，使用10mlL注射器抽吸回血，禁用10ml以下注射器強(qiáng)行推注。輸注藥液速度不少于5ml/h，如患兒活動劇烈引起回血時均按要求進(jìn)行沖管或封管。應(yīng)用輸液泵者，每天至少1次檢查重力滴速