1、早產(chǎn)兒管理重慶醫(yī)科大學(xué) 余加林早產(chǎn)兒管理重慶醫(yī)科大學(xué) 早產(chǎn)兒是指出生時胎齡37周的新生兒其中出生體重1500g者為極低出生體重兒(VLBW)1000g為超低出生體重兒(ELBW)在早產(chǎn)兒中, 胎齡32周或出生體重1500g者臨床問題較多、病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點。早產(chǎn)兒是指出生時胎齡37周的新生兒一、出生前和出生時處理可能發(fā)生早產(chǎn)者，新生兒醫(yī)師要盡早參與了解病史： - 孕期母親和胎兒情況 - 早產(chǎn)的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施評估分娩時可能發(fā)生的情況，作好出生時的處理準(zhǔn)備積極復(fù)蘇：產(chǎn)科合并癥可能較多，窒息發(fā)生率較高，對窒息兒出生時要積極復(fù)蘇 一、出生前和出生時處理可能發(fā)生早產(chǎn)者，新

2、生兒醫(yī)師要盡早參與二、保暖產(chǎn)房溫度應(yīng)保持2728出生后迅速將全身擦干放在預(yù)熱棉毯中，盡量不讓患兒裸露，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中暖箱相對濕度一般為60%80%，胎齡和出生體重越低，暖箱相對濕度要高一些，對超低出生體重兒，暖箱濕度對維持體液平衡非常重要，對出生體重較大（超過2000g）的早產(chǎn)兒也可以用開放式輻射式保暖床并蓋以塑料薄膜進行保暖。二、保暖產(chǎn)房溫度應(yīng)保持2728表1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）表1 不同出生體重早產(chǎn)兒適中溫度（暖箱）表2 超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度 表2 超低出生體重早產(chǎn)兒暖箱溫度和濕度 三、呼吸管理1.吸氧： 頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧 吸空氣時(Tc

3、SO2)85%87%并有呼吸困 難者，應(yīng)給予吸氧 早產(chǎn)兒吸氧必須監(jiān)測TcSO2 ，嚴(yán)格控制 FiO2，根據(jù)TcSO2或血氣檢測調(diào)整 一般將TcSO2維持在88%93%左右 不宜高于95%。三、呼吸管理1.吸氧： 頭罩、鼻導(dǎo)管和暖箱吸氧早產(chǎn)兒管理課件2.持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)： 輕度或早期新生兒呼吸 窘迫綜合征(NRDS) 濕肺 感染性肺炎 呼吸暫停等病例 CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，有助于 萎陷的肺泡重新張開 CPAP壓力46 cmH2O 吸入氧濃度根據(jù)TcSO2 盡快調(diào)整至6070Hg（1=133Kpa）、PaCO2下降 0.4 或平均氣道壓 8 cmH2O)， 可考慮重復(fù)給藥，

4、有些重癥病例需給23次。 對輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法。 預(yù)防用藥：對胎齡小于28周和出生體重小于1000g 的早產(chǎn)兒，出生時可考慮 4肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用： 對診斷或5呼吸暫停的防治：（1）頸部姿勢自然（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：安茶堿：負(fù)荷量46mg/kg，靜脈 滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天23 次，保持血藥濃度在515g/ml，療程5 7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞 CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病5呼吸暫停的防治：6支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：（1）呼

5、吸支持。 （2）限制液體量。 （3）利尿劑。 （4）糖皮質(zhì)激素。 （5）抗感染（6）營養(yǎng)支持。6支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的防治：四、動脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療 心臟超聲檢查確定診斷，對合并心功能不全的PDA應(yīng)給予治療。 1.限制液體量：一般每天80100（ml/kg）。 2.消炎痛：一般靜脈滴注，也可口服或栓劑灌腸 3.布洛芬：布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。 4.手術(shù)治療：若藥物使用2個療程還不能關(guān)閉動脈 導(dǎo)管，并嚴(yán)重影響心肺功能時，可考慮手術(shù)結(jié) 扎四、動脈導(dǎo)管開放（PDA）的治療 心臟超聲檢查確定診五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1.顱內(nèi)出血： 主要為室管膜下腦室內(nèi)出血(PVH-IVH) 預(yù)防主

6、要措施：維持血壓穩(wěn)定和血氣正常， 保持安靜 生后常規(guī)用VitK 1mg靜脈滴注，給1次 影像學(xué)檢查是診斷的重要手段五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1.顱內(nèi)出血： 主要為室管膜下腦室內(nèi) 對出生體重1500g者在生后34d可進行 頭顱B超檢查，生后第14天和30天隨訪B 超，以后還要定期隨訪，必要時頭顱CT檢 查。 對出生體重1500g者在生后34d可進行2腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）： PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、 低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān) 臨床癥狀不明顯，可表現(xiàn)為抑制、反應(yīng)淡漠、 肌張力低下、喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重者發(fā)生腦癱。 B超是診斷的重要手段，一般損傷4周左右軟化 灶明顯 PVL尚無有

7、效的治療方法，要重視預(yù)防 強調(diào)在新生兒期開始早期干預(yù)和康復(fù)治療， 盡可能減少后遺癥。2腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）： PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機六、感染的防治1.診斷： 早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部位以敗血癥 和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染 常發(fā)生院內(nèi)感染 早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型 對可疑感染者應(yīng)做檢查， 及時診斷。 - 全血像 - I/T ratio - CRP六、感染的防治1.診斷： 早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，感染部2預(yù)防：3治療： 早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主 要嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，盡可能減少接觸患 兒，減少侵襲性操作 每次檢查患兒或超作前，都必須認(rèn)真洗手 各種監(jiān)護治療儀器（監(jiān)護儀

8、、呼吸機、保暖箱等） 要嚴(yán)格消毒 根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物2預(yù)防： 早產(chǎn)兒感染應(yīng)以預(yù)防為主 根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)七、保持血糖穩(wěn)定1低血糖癥： 血糖2.6mmol/L,為低血糖癥 早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)檢測血糖，每天34次， 直到血糖穩(wěn)定 低血糖易導(dǎo)致腦損傷，應(yīng)積極防治： （1）早期喂養(yǎng)：對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h 開始喂5%葡萄糖，生后23h開始喂奶。 （2）靜脈滴注葡萄糖： 血糖2.6mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖68mg/(kg.min) 血糖1.7mmol/L,應(yīng)10%葡萄糖810mg/(kg.min) 對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥，應(yīng)積極查找病 因，進行病因治療。七、保持血糖穩(wěn)定

9、1低血糖癥： 血糖7 mmol/L為高血糖癥 如血糖持續(xù)15 mmol/L,其他治療方法未奏效時 可應(yīng)用胰島素，開始劑量每小時0.1U/kg，靜脈 滴注維持 密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量2高血糖癥： 血糖7 mmol/L為高血糖癥八、消化問題的處理1胃食管反流的防治： 胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高 常伴有吸入和呼吸暫停 治療措施主要有： （1）體位：喂奶速度緩慢，喂奶后多抱一 會，頭部和上身抬高30度，右側(cè)臥位 （2）藥物：可以使用嗎叮林、小計量紅霉 素或西米替丁。八、消化問題的處理1胃食管反流的防治： 胎齡和出生體重越小2壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生主要防治措施有：（

10、1）禁食。胃腸減壓,腸外營養(yǎng)，胃中有積乳（可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3 量來衡量）則不加量或降至前一次量。（2）防治感染：可用第三代頭孢+滅滴靈（3）改善循環(huán)功能（4）外科治療2壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的防治：早產(chǎn)兒易發(fā)生九、營養(yǎng)支持1能量需求：生后第1天30kcal/kg.d)，以后每 天增加10kcal/(kg.d)，直至100120kcal/(kg.d)2喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小 早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯和頻繁胃 食道反流的患兒。九、營養(yǎng)支持1能量需求：生后第1天30kca

11、l/kg.d)3乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒有利，但需乳強化劑 可選用早產(chǎn)兒配方乳。4腸道外營養(yǎng)：脂肪和氨基酸用量，從1.0g/(kg.d) 開始，一般最大劑量3.03.5g/(kg.d)。從PICC 輸注營養(yǎng)液，應(yīng)注意非營養(yǎng)性吸吮。九、營養(yǎng)支持3乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒有利，但需乳強化劑九、營養(yǎng)支持建立動靜脈通道UVCUACPICC建立動靜脈通道UVC十、保持液體平衡十、保持液體平衡十一、早產(chǎn)兒貧血的防治急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生能夠在生后23周注意減少醫(yī)源性失血，每天記錄取血量。藥物治療：重組促紅細(xì)胞生成素（EPO），每次250IU/kg，每周3次，皮下注射或靜脈滴注，療程46周，維生

12、素E10mg/d，分2次口服。1周后再給鐵劑。輸血：對急性貧血，失血超過血容量的10%，對慢性貧血，如血紅蛋白低于8090g/L。十一、早產(chǎn)兒貧血的防治急性貧血通常為失血所致，慢性貧血常發(fā)生十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1積極防治早期黃疸，因為早產(chǎn)兒易發(fā)生膽 紅素腦病2早產(chǎn)兒膽汁淤滯綜合征： 常在生后34周開始出現(xiàn)阻塞。 防治措施包括： - 盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng) - 減少腸道外營養(yǎng)的量和時間 - 防治感染十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1積極防治早期黃疸，因為早產(chǎn)兒易發(fā)生十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)兒各種合并癥，減少對氧的需要。合理用氧，監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，不宜超過95%，避免血氧分壓波動過大。早期診斷：ROP早期診斷的關(guān)鍵在于開展篩查，出生體重2000g的早產(chǎn)兒，不論是否吸過氧都應(yīng)列為篩查對象。篩查時機：生后第4周或矯正胎齡32周開始。早期治療：、期為早期，一密切觀察為主，期是早期治療的關(guān)鍵。十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治積極預(yù)防：要積極治療早產(chǎn)十四、聽力篩查早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，需機械通氣、長時間在NICU監(jiān)護治療，這些因素可促使發(fā)生聽力障礙生后3d、30d各查1次如篩查未通過，需做腦干誘發(fā)電位檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。十四、聽力篩查早產(chǎn)兒易