糖尿病足首鋼長鋼職員總醫(yī)院內(nèi)分泌科----李曉東糖尿病足專題知識講座第1頁

糖尿病足概述糖尿病足試驗室檢驗糖尿病足治療糖尿病足預(yù)防糖尿病足專題知識講座第2頁糖尿病足定義糖尿病足病因及發(fā)病機制糖尿病足分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第3頁例1例2糖尿病足專題知識講座第4頁WHO（1999）定義

與局部神經(jīng)病變和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞感染血管病變神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第5頁糖尿病足流行病學(xué)資料西方國家：5-10%糖尿病患者有不一樣程度足潰瘍，1%糖尿病患者截肢。糖尿病是許多國家截肢首位原因。美國每年實施60，000例非創(chuàng)傷性手術(shù)中50%為糖尿病患者。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足。我國糖尿病患者15%左右發(fā)生糖尿病足，人均治療費用超出25000元。早期正確預(yù)防和治療。45％～85%患者能夠免于截肢。糖尿病足專題知識講座第6頁糖尿病足定義糖尿病足病因及發(fā)病機制糖尿病足分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第7頁糖尿病足潰瘍危險原因內(nèi)因神經(jīng)病感覺自主血管病大血管微血管免疫病對感染易感性結(jié)構(gòu)畸形關(guān)節(jié)活動受限腎臟病老年糖尿病病程視力既往潰瘍史外因輕度創(chuàng)傷機械壓力增高鞋壓力壓迫胼胝溫度受損熱水浸泡、凍傷化學(xué)灼傷澡堂修腳職業(yè)危險獨立生活吸煙糖尿病知識缺乏心理原因糖尿病足專題知識講座第8頁截肢術(shù)糖尿病創(chuàng)傷營養(yǎng)性毛細(xì)血管血流降低血管病變對感染反應(yīng)性降低糖尿病足潰瘍形成骨關(guān)節(jié)病神經(jīng)病變胼胝形成缺血足底壓增高壓力異?；螣o力萎縮運動神經(jīng)（血流調(diào)整紊亂）無汗癥皮膚干燥皸裂交感神經(jīng)張力降低自主神經(jīng)保護(hù)感覺喪失感覺神經(jīng)動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)性：毛細(xì)血管基膜增厚功效性：動-靜脈分流血流增加

神經(jīng)性浮腫大血管病變微血管病變截肢術(shù)糖尿病足專題知識講座第9頁糖尿病足定義糖尿病足病因及發(fā)病機制糖尿病足分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第10頁糖尿病足病變分類常見糖尿病足病變：潰瘍和壞疽少見足病變：Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)性水腫潰瘍能夠深淺不一，伴或不伴有感染；壞疽能夠是局部，也可是整個足。糖尿病足專題知識講座第11頁糖尿病足分級(Wagner法)

0期：高危險足，無潰瘍。

1期：淺表潰瘍，無感染。

2期：較深潰瘍，通常有蜂窩組織炎，但不伴有膿腫或骨感染。

3期：深部潰瘍，伴有骨組織病變及膿腫形成或骨髓炎。

4期：局部壞疽(趾、足根或前足背)，并有神經(jīng)病變。

5期：全足壞疽。糖尿病足專題知識講座第12頁糖尿病足定義糖尿病足病因及發(fā)病機制糖尿病足分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第13頁糖尿病性下肢動脈閉塞硬化癥是指糖尿病病人出現(xiàn)以肢體動脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕±砀淖?并出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)一個慢性病癥。

糖尿病周圍血管病變----動脈硬化閉塞癥糖尿病足專題知識講座第14頁患者背景糖尿病高血壓高脂血癥高齡缺血引發(fā)癥狀功效低下組織潰瘍化·壞死

Fontaine分類

ⅠⅡⅢⅣ血小板動脈損傷在損傷部位聚集、結(jié)塊主干動脈狹窄狹窄·閉塞進(jìn)展閉塞直徑50%狹窄面積75%狹窄直徑60%狹窄面積82%狹窄腹主動脈總腸骨動脈內(nèi)腸骨動脈股深動脈股動脈后脛骨動脈腓骨動脈足背動脈掖窩動脈上腕動脈橈骨動脈尺骨動脈深掌動脈弓淺掌動脈弓（掌側(cè)）膝窩動脈下肢小動脈總股動脈前腓骨動脈足底動脈靜息痛潰瘍·壞疽

間歇性跛行麻感·冷感·雷諾氏現(xiàn)象（無癥狀）動脈硬化閉塞癥。糖尿病足專題知識講座第15頁糖尿病下肢PAD特點病變廣泛多部位、多節(jié)段小血管病變并有微血管病變內(nèi)科治療為主，兼顧其它學(xué)科治療PAD可被作為預(yù)警其它動脈疾病窗口，比如：冠狀動脈、腦血管、腎動脈；PAD患者同時出現(xiàn)心血管事件、腦血管事件和死亡風(fēng)險均大大增加。糖尿病足專題知識講座第16頁長久糖尿病能夠影響下肢和足部血

流供給。通常早期表現(xiàn)：-小腿抽筋-足部蒼白-足趾冰涼、皮膚溫度低-嚴(yán)重者可因疼痛而出現(xiàn)跛足行走下肢供血不足還將造成足部抵抗感染和傷口自愈下降。糖尿病下肢PAD臨床表現(xiàn)糖尿病足專題知識講座第17頁糖尿病足定義糖尿病足病因及發(fā)病機制糖尿病足分類及分期糖尿病足與血管病變糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第18頁當(dāng)神經(jīng)受到損害時,它將不能正確傳導(dǎo)信號。此時，發(fā)生嚴(yán)重足病風(fēng)險就會大大提升。腳對以下情況毫無感覺：割傷燒傷碰傷磨破水皰糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第19頁感覺神經(jīng)病變：溫度覺、痛覺運動神經(jīng)病變：肌肉痿縮→足趾變形足弓平衡失調(diào)→脫臼、骨折

Charcot關(guān)節(jié)自主神經(jīng)病變：皮膚抵抗力下降→易感染汗少：→皮膚皸裂、干燥動靜脈短路糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第20頁神經(jīng)病變可致患處出現(xiàn)一些異常感覺，如疼痛、麻木、灼熱、針刺等。糖尿病足與神經(jīng)病變糖尿病足專題知識講座第21頁穿鞋擠壓引發(fā)各種雞眼、胼胝和老繭糖尿病足專題知識講座第22頁糖尿病足專題知識講座第23頁糖尿病足專題知識講座第24頁

糖尿病足概述糖尿病足試驗室檢驗糖尿病足治療糖尿病足預(yù)防糖尿病足專題知識講座第25頁糖尿病足試驗室檢驗周圍血管病變：觸診、踝肱指數(shù)ABI檢驗、多普勒超聲檢驗、皮膚溫度檢驗、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA、核磁MRI周圍神經(jīng)病變：肌電圖檢驗、觸覺、溫度覺、痛覺、震動覺定性與定量檢驗足底壓力檢驗：風(fēng)險篩查、預(yù)防治療糖尿病足專題知識講座第26頁糖尿病足試驗室檢驗

踝肱指數(shù)（ABI）測定：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死糖尿病足專題知識講座第27頁

糖尿病足概述糖尿病足試驗室檢驗糖尿病足治療糖尿病足預(yù)防糖尿病足專題知識講座第28頁糖尿病足治療“五個結(jié)合”內(nèi)科與外科結(jié)合整體與局部結(jié)合西醫(yī)與中醫(yī)結(jié)合藥品治療與非藥品療法結(jié)合治療與預(yù)防結(jié)合糖尿病足專題知識講座第29頁內(nèi)科綜合治療

嚴(yán)格控制血糖、血壓藥品調(diào)脂戒煙改進(jìn)周圍循環(huán)藥品應(yīng)用654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可堿，沙格雷酯（安步樂克）、貝前列腺素等。活血化瘀中藥改進(jìn)神經(jīng)功效、營養(yǎng)神經(jīng)藥品甲鈷胺、腺苷鈷胺、硫辛酸、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長因子糖尿病足專題知識講座第30頁改進(jìn)循環(huán)支持療法局部清創(chuàng)營養(yǎng)神經(jīng)抗感染控制血糖六環(huán)療法糖尿病足專題知識講座第31頁控制血糖應(yīng)用胰島素控制血糖感染控制后注意胰島素減量，預(yù)防低血糖糖尿病足專題知識講座第32頁內(nèi)科藥品治療：抗凝療法纖維蛋白溶解療法（溶栓）降纖療法抗血小板聚集療法擴(kuò)張血管療法改進(jìn)脂代謝改進(jìn)循環(huán)糖尿病足專題知識講座第33頁阿斯匹林(Aspirin)：能不可逆地使血小板表面環(huán)氧化酶乙?；?，阻斷血栓素A2形成。通常劑量是40-100mg，每日一次口服。糖尿病足專題知識講座第34頁潘生丁

經(jīng)過抑制血小板磷酸二酯酶及提升血小板內(nèi)cAMP水平來抑制血小板聚積功效。常與阿斯匹林適用，劑量25～50mg，每日三次糖尿病足專題知識講座第35頁己酮可可堿

是可可堿衍生物，最初用作血管擴(kuò)張劑。含有降低全血粘度作用。主要是經(jīng)過增強紅細(xì)胞變形能力，降低血漿纖維蛋白原含量及抑制血小板聚積來到達(dá)全血粘度降低。每次口服200～400mg，一日2次，6～8周為一療程。糖尿病足專題知識講座第36頁5-HT受體拮抗劑—沙格雷酯（安步樂克）

可抑制血小板凝聚，尤其是抑制由5-HT增強血小板凝集作用，抑制血管收縮等.

對慢性動脈閉塞癥所引發(fā)潰瘍，疼痛及冷感等缺血性癥狀改進(jìn)有療效。每次口服100mg，一日2次，6～8周為一療程。糖尿病足專題知識講座第37頁西洛他唑（培達(dá)）磷酸二酯酶抑制劑：抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、擴(kuò)張血管、降低血甘油三酯、心功效差者禁用FDA于1999年同意使用該藥成人50-100mg／次，每日2次糖尿病足專題知識講座第38頁前列腺素E-1：

靶向擴(kuò)張病變及痙攣血管，增加缺血區(qū)供血，預(yù)防“竊血”；抑制血小板凝集，預(yù)防血栓形成；抑制活性氧，預(yù)防組織細(xì)胞缺血-再灌注損傷；保護(hù)細(xì)胞膜，穩(wěn)定溶酶體膜；促進(jìn)紅細(xì)胞變形，使僵硬紅細(xì)胞易于經(jīng)過毛細(xì)血管，改進(jìn)微循環(huán)；抑制平滑肌細(xì)胞增殖，預(yù)防動脈硬化。降低30%動脈壁膽固醇含量。糖尿病足專題知識講座第39頁川芎嗪注射液血栓通注射液血塞通注射液脈絡(luò)寧注射液葛根素注射液燈盞細(xì)辛注射液銀杏達(dá)莫注射液…….中藥活血化瘀藥品治療：糖尿病足專題知識講座第40頁控制感染基本標(biāo)準(zhǔn)：一步猛擊，二步調(diào)整（先經(jīng)驗，后藥敏）降階梯療法糖尿病足專題知識講座第41頁感染臨床表現(xiàn)感染程度分級患處無化膿表現(xiàn)，或炎性表現(xiàn)無感染1局部有2種以上炎性表現(xiàn)（化膿、紅斑、疼痛、觸痛、皮溫升高、硬結(jié)）；潰瘍周圍蜂窩織炎/紅斑寬度≤2cm，感染局限于皮膚或淺表皮下組織。輕度感染2局部有以下1種以上感染表現(xiàn)：潰瘍周圍蜂窩織炎≥2cm，淋巴管炎，感染到淺筋膜下,深部組織膿腫，壞疽，肌肉、肌腱、骨或關(guān)節(jié)受累。中度感染3在上述局部感染同時，伴有全身中毒癥狀或代謝功效不穩(wěn)定如：發(fā)燒，寒戰(zhàn)，心動過速，低血壓，昏迷，嘔吐，血象升高，酸中毒，血糖嚴(yán)重升高，氮質(zhì)血癥等。重度感染4糖尿病足感染分級糖尿病足專題知識講座第42頁感染程度藥品治療備注輕度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹諾酮類+克林霉素，0.6~0.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素過敏選方案2中度感染1.氨芐西林/舒巴坦，1.5~3，q8h2.頭孢唑林，1，q8h3.頭孢美唑，1，q8h4.頭孢呋辛，1.5，q8h5.頭孢曲松或頭孢噻肟靜脈滴注，必要情況下可聯(lián)用抗厭氧菌藥品?？肆置顾兀?.6~0.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亞胺培南/西司他?。?.5，q6~8h2.頭孢他啶+萬古霉素+甲硝唑靜脈滴注，依據(jù)腎功效調(diào)整藥量糖尿病足感染抗生素選擇糖尿病足專題知識講座第43頁局部清創(chuàng)一消（消炎）二減（切開減壓）三去除（去除隔膜，充分引流）分次去除壞死組織。糖尿病足專題知識講座第44頁局部治療整體認(rèn)識

糖尿病足壞疽是全身糖代謝、脂質(zhì)代謝紊亂及致病菌感染在局部表現(xiàn)，局部壞疽轉(zhuǎn)歸受全身情況影響。

改進(jìn)全身情況前提下治療局部全身情況局部情況糖尿病足專題知識講座第45頁全身性評定內(nèi)容……年紀(jì)原發(fā)性疾病糖尿病貧血本身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功效營養(yǎng)情況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況糖尿病足專題知識講座第46頁局部性評定內(nèi)容……創(chuàng)面類型以及其所處階段創(chuàng)面大小、深度以及組織丟失量預(yù)計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織生長情況滲出物特點與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面解剖部位糖尿病足專題知識講座第47頁營養(yǎng)神經(jīng)改進(jìn)周圍神經(jīng)功效藥品α-硫辛酸甲鈷胺腺苷鈷胺神經(jīng)節(jié)苷酯神經(jīng)生長因子糖尿病足專題知識講座第48頁對癥支持支持療法可改進(jìn)患者全身情況，為壞疽治療奠定基礎(chǔ)。糖尿病足專題知識講座第49頁其它治療方法介入治療球囊擴(kuò)張支架超聲消融血管搭橋自體骨髓干細(xì)胞移植糖尿病足專題知識講座第50頁糖