骨科手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)骨科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，結(jié)合骨科實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于骨科全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、保潔人員等。3.定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)1.手衛(wèi)生管理小組成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各醫(yī)療小組組長(zhǎng)為成員的手衛(wèi)生管理小組。負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)。2.職責(zé)組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理工作，制定手衛(wèi)生工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期召開手衛(wèi)生管理會(huì)議，分析、解決手衛(wèi)生工作中存在的問題。負(fù)責(zé)與醫(yī)院感染管理部門溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)匯報(bào)本科室手衛(wèi)生工作情況。副組長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)開展手衛(wèi)生管理工作，負(fù)責(zé)具體工作的組織和落實(shí)。定期檢查本科室手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，確保其正常運(yùn)行。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為。成員職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)。協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。積極參與手衛(wèi)生管理小組組織的各項(xiàng)活動(dòng)，提出改進(jìn)手衛(wèi)生工作的合理化建議。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施流動(dòng)水洗手設(shè)施每個(gè)診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所能方便地使用流動(dòng)水洗手。水龍頭應(yīng)采用感應(yīng)式、腳踏式或肘式等非手觸式開關(guān)，避免手部接觸水龍頭開關(guān)，防止交叉感染。清潔劑應(yīng)配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的肥皂或皂液，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，有條件的科室可選用一次性包裝的洗手液。清潔劑應(yīng)具有良好的去污能力，對(duì)皮膚刺激性小，能有效去除手部污垢和細(xì)菌。干手用品應(yīng)配備干手紙巾、干手器等干手用品。干手紙巾應(yīng)選用一次性、不易掉屑的產(chǎn)品；干手器應(yīng)定期清潔和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行，干手效果良好。速干手消毒劑應(yīng)配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑，其作用快速、持久，對(duì)皮膚刺激性小。速干手消毒劑應(yīng)放置在每個(gè)診療區(qū)域、治療室、換藥室、處置室等醫(yī)務(wù)人員操作前后容易取用的位置。2.外科手消毒設(shè)施洗手池外科洗手池應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，位置合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用。洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，配備冷熱水調(diào)節(jié)裝置，水溫應(yīng)能滿足醫(yī)務(wù)人員洗手需求。清潔劑應(yīng)配備外科專用的洗手液，其成分應(yīng)符合外科手消毒的要求，具有良好的去污和消毒效果。干手用品應(yīng)配備無菌干手巾或一次性無菌干手紙巾，用于擦干雙手。無菌干手巾應(yīng)一用一更換，防止交叉感染。手消毒劑應(yīng)選用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的外科手消毒劑，其殺菌譜廣、殺菌作用強(qiáng)、刺激性小、性能穩(wěn)定。手消毒劑應(yīng)放置在外科洗手池旁，方便醫(yī)務(wù)人員在外科手消毒時(shí)取用。四、手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征洗手指征直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。衛(wèi)生手消毒指征接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。2.洗手方法采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。揉搓完畢后，用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，使肥皂（皂液）完全沖凈。用清潔的干手紙巾或干手器擦干雙手。3.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過指尖。取適量的外科專用洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手，揉搓時(shí)間不少于3分鐘。流動(dòng)水沖洗雙手時(shí)，應(yīng)注意始終保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。使用無菌干手巾或一次性無菌干手紙巾擦干雙手，先擦干雙手，然后擦凈手臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。取適量的外科手消毒劑于掌心，按照六步搓揉法認(rèn)真揉搓雙手，直至消毒劑干燥。揉搓時(shí)應(yīng)注意：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的揉搓。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃手衛(wèi)生管理小組應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位醫(yī)務(wù)人員的需求和實(shí)際情況進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生的重要性和法律責(zé)任。手衛(wèi)生知識(shí)與技能手衛(wèi)生的定義、目的、指征和方法。不同手衛(wèi)生方法的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。手衛(wèi)生設(shè)施的正確使用方法。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控的關(guān)系講解手衛(wèi)生在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用和意義。通過實(shí)際案例分析，使醫(yī)務(wù)人員了解手衛(wèi)生執(zhí)行不到位可能導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及其危害。3.培訓(xùn)方式集中培訓(xùn)定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加手衛(wèi)生集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課。集中培訓(xùn)可采用講座、演示、視頻播放等形式，使醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)地學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識(shí)和技能?？剖遗嘤?xùn)各科室應(yīng)定期開展手衛(wèi)生科室培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或手衛(wèi)生管理小組成員組織實(shí)施?？剖遗嘤?xùn)可結(jié)合本科室實(shí)際工作情況，進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)和指導(dǎo)，如針對(duì)本科室常見的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，講解相應(yīng)的手衛(wèi)生措施?，F(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)在日常工作中，手衛(wèi)生管理小組應(yīng)深入各診療區(qū)域，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)可通過實(shí)際操作演示、糾正不規(guī)范行為等方式，及時(shí)解決醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過程中遇到的問題。網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻等，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)參加手衛(wèi)生知識(shí)在線考試，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，提高學(xué)習(xí)積極性。4.培訓(xùn)效果評(píng)估手衛(wèi)生管理小組應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和技能掌握情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核、現(xiàn)場(chǎng)觀察等。通過評(píng)估，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度和手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題和不足，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容，改進(jìn)培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。將手衛(wèi)生培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查手衛(wèi)生管理小組應(yīng)定期對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括洗手與衛(wèi)生手消毒指征的掌握情況、洗手與衛(wèi)生手消毒方法的正確性、手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、隨機(jī)抽查、記錄查閱等方式進(jìn)行?，F(xiàn)場(chǎng)觀察時(shí)，應(yīng)觀察醫(yī)務(wù)人員在不同工作場(chǎng)景下是否按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行操作；隨機(jī)抽查時(shí)，可在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作前后，檢查其手衛(wèi)生執(zhí)行情況；記錄查閱時(shí)，應(yīng)查閱手衛(wèi)生記錄、消毒隔離記錄等相關(guān)資料，了解手衛(wèi)生工作的落實(shí)情況。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)責(zé)任人，要求其立即整改。對(duì)屢教不改或情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。2.考核評(píng)價(jià)建立手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生正確率等。手衛(wèi)生知識(shí)知曉率：通過理論考試等方式，考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的掌握程度，計(jì)算公式為：手衛(wèi)生知識(shí)知曉率=（考核合格人數(shù)÷參加考核總?cè)藬?shù)）×100%。手衛(wèi)生依從性：通過現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，計(jì)算手衛(wèi)生依從率，計(jì)算公式為：手衛(wèi)生依從率=（實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)÷應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)）×100%。手衛(wèi)生正確率：通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒操作過程的觀察，考核其操作方法的正確性，計(jì)算手衛(wèi)生正確率，計(jì)算公式為：手衛(wèi)生正確率=（正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)÷實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)）×100%。根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到考核要求的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督促整改，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。七、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方法采用衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如棉拭子法。在各診療區(qū)域隨機(jī)抽取一定數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員，按照規(guī)定的采樣方法采集其手部皮膚表面的細(xì)菌樣本。采樣時(shí)間應(yīng)選擇在醫(yī)務(wù)人員洗手或衛(wèi)生手消毒后進(jìn)行操作前。2.監(jiān)測(cè)頻率每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)樣本量應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。當(dāng)科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與手衛(wèi)生有關(guān)的感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。外科手消毒后，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。4.結(jié)果報(bào)告與反饋手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)及時(shí)報(bào)告給手衛(wèi)生管理小組。手衛(wèi)生管理小組應(yīng)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，評(píng)估手衛(wèi)生工作的質(zhì)量和效果。如監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，并對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。同時(shí)，應(yīng)將監(jiān)測(cè)結(jié)果和改進(jìn)情況反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，督促其加強(qiáng)手衛(wèi)生工作，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。八、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。表彰形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、通報(bào)表?yè)P(yáng)等；獎(jiǎng)勵(lì)方式包括獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效加分等。具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：科室手衛(wèi)生依從率、正確率連續(xù)三個(gè)季度達(dá)到95%以上，且手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求，給予科室一定金額的獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)。醫(yī)務(wù)人員個(gè)人手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從率、正確率連續(xù)三個(gè)季度達(dá)到95%以上，且在醫(yī)院組織的手衛(wèi)生考核評(píng)價(jià)中成績(jī)優(yōu)秀，給予個(gè)人榮譽(yù)證書和一定金額的獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)在績(jī)效考評(píng)中給予加分。2.處罰對(duì)違反手衛(wèi)生管理制度的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。處罰方式包括批評(píng)教育、警告、罰款、績(jī)效扣分等。具體處罰標(biāo)準(zhǔn)如下：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率低于80%，或手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，給