長(zhǎng)治市中醫(yī)院記錄文檔管理考核一、單選題（共10題，每題2分，總計(jì)20分）題1：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求中，以下哪項(xiàng)描述是錯(cuò)誤的？A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.字跡必須工整，不得涂改、偽造或剪貼C.醫(yī)療記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首診記錄D.病歷內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療活動(dòng)時(shí)間順序完全一致，不得倒寫題2：長(zhǎng)治市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪項(xiàng)不屬于病歷文書的基本模塊？A.門（急）診病歷B.住院病歷C.手術(shù)記錄D.醫(yī)療廣告宣傳材料題3：根據(jù)《長(zhǎng)治市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，以下哪類病歷需由科室主任審核簽字？A.門（急）診病歷B.住院病歷的首次病程記錄C.護(hù)理記錄單D.檢驗(yàn)報(bào)告單題4：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案歸檔時(shí)，以下哪項(xiàng)說(shuō)法不正確？A.病歷文書需在患者出院后30日內(nèi)完成歸檔B.電子病歷需定期備份，備份周期不得少于每月一次C.紙質(zhì)病歷需存放在檔案柜中，溫度控制在10℃—30℃之間D.病案歸檔后可隨意調(diào)閱，無(wú)需經(jīng)過(guò)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)題5：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于主訴的記錄要求？A.應(yīng)記錄患者就診的主要癥狀或體征B.必須包含發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)等信息C.字?jǐn)?shù)不得超過(guò)200字D.應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述患者主訴題6：根據(jù)長(zhǎng)治市中醫(yī)院的《病案管理制度》，以下哪項(xiàng)不屬于病案保密范圍？A.患者個(gè)人隱私信息（如聯(lián)系方式、家庭住址）B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)C.患者病情診斷結(jié)果D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理文件題7：長(zhǎng)治市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪項(xiàng)操作可能導(dǎo)致病歷文書被標(biāo)記為“不規(guī)范”？A.使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板B.手術(shù)記錄中缺少術(shù)式名稱C.病程記錄中時(shí)間填寫準(zhǔn)確D.護(hù)理記錄單字跡清晰可辨題8：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪項(xiàng)不屬于“現(xiàn)病史”的記錄內(nèi)容？A.發(fā)病時(shí)間及起病情況B.病情發(fā)展與演變過(guò)程C.伴隨癥狀及治療經(jīng)過(guò)D.患者既往病史題9：根據(jù)《長(zhǎng)治市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，以下哪項(xiàng)行為屬于病歷書寫違規(guī)？A.患者病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)更新病程記錄B.紙質(zhì)病歷使用鋼筆書寫，電子病歷使用系統(tǒng)默認(rèn)字體C.醫(yī)生在患者出院后3日內(nèi)完成出院小結(jié)D.病歷文書因搶救患者而延遲書寫，但需注明延遲原因和時(shí)間題10：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案管理中，以下哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于病案質(zhì)量考核內(nèi)容？A.病歷書寫規(guī)范性B.病案歸檔及時(shí)性C.電子病歷使用率D.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例二、多選題（共10題，每題3分，總計(jì)30分）題1：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于客觀資料？A.患者自述癥狀B.生命體征測(cè)量值C.醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷D.檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果題2：長(zhǎng)治市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中，以下哪些模塊屬于病歷文書的基本組成？A.病例摘要B.護(hù)理記錄C.醫(yī)囑單D.醫(yī)療費(fèi)用清單題3：根據(jù)《長(zhǎng)治市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，以下哪些情況需在病歷中注明？A.病歷書寫過(guò)程中因搶救患者而延遲記錄B.多醫(yī)生會(huì)診時(shí)的意見(jiàn)及處理措施C.患者拒絕治療時(shí)的溝通記錄D.醫(yī)療糾紛時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)采集情況題4：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案歸檔時(shí)，以下哪些要求需嚴(yán)格執(zhí)行？A.紙質(zhì)病歷需按年度分類存放B.電子病歷需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致C.病案保管期限為患者去世后30年D.病案借閱需填寫申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)題5：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于主訴的記錄要求？A.應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，反映主要病情B.必須包含發(fā)病時(shí)間及主要癥狀C.字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)100字D.應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述病情題6：根據(jù)長(zhǎng)治市中醫(yī)院的《病案管理制度》，以下哪些內(nèi)容屬于病案保密范圍？A.患者身份信息B.醫(yī)療費(fèi)用支付方式C.醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理數(shù)據(jù)題7：長(zhǎng)治市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，以下哪些操作可能導(dǎo)致病歷文書被標(biāo)記為“不規(guī)范”？A.病程記錄中缺少關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)B.醫(yī)囑單中藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤C.護(hù)理記錄單未使用系統(tǒng)模板D.手術(shù)記錄中術(shù)式名稱與實(shí)際不符題8：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中，以下哪些屬于現(xiàn)病史的記錄內(nèi)容？A.發(fā)病時(shí)間及起病情況B.病情發(fā)展與演變過(guò)程C.伴隨癥狀及治療經(jīng)過(guò)D.患者既往病史及過(guò)敏史題9：根據(jù)《長(zhǎng)治市醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，以下哪些行為屬于病歷書寫違規(guī)？A.紙質(zhì)病歷使用圓珠筆書寫B(tài).電子病歷中存在錯(cuò)別字或涂改痕跡C.醫(yī)生在患者出院后5日內(nèi)完成出院小結(jié)D.病歷文書因搶救患者而延遲書寫，但未注明原因題10：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案管理中，以下哪些指標(biāo)屬于病案質(zhì)量考核內(nèi)容？A.病歷書寫規(guī)范性B.病案歸檔及時(shí)性C.電子病歷使用率D.醫(yī)療糾紛發(fā)生率三、判斷題（共10題，每題1分，總計(jì)10分）題1：長(zhǎng)治市中醫(yī)院的病歷文書必須使用醫(yī)院統(tǒng)一的模板，不得自行修改。（×）題2：電子病歷系統(tǒng)中的病歷文書可隨意刪除或修改，無(wú)需經(jīng)過(guò)審批。（×）題3：長(zhǎng)治市中醫(yī)院的紙質(zhì)病歷需存放在檔案柜中，溫度控制在15℃—25℃之間。（√）題4：病案歸檔后，任何人可隨意調(diào)閱，無(wú)需經(jīng)過(guò)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（×）題5：主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，反映主要病情，字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)200字。（×）題6：長(zhǎng)治市中醫(yī)院的病歷書寫必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）題7：電子病歷系統(tǒng)中的病歷文書可使用手寫輸入，無(wú)需使用系統(tǒng)默認(rèn)字體。（×）題8：現(xiàn)病史應(yīng)記錄患者從發(fā)病到就診時(shí)的病情發(fā)展過(guò)程。（√）題9：長(zhǎng)治市中醫(yī)院的病歷文書需在患者出院后15日內(nèi)完成歸檔。（×）題10：病案保密范圍僅限于患者個(gè)人隱私信息，不包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理數(shù)據(jù)。（×）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，總計(jì)25分）題1：簡(jiǎn)述長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求。答：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷文書書寫的基本要求包括：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；字跡工整，不得涂改、偽造或剪貼；醫(yī)療記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首診記錄；病歷內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療活動(dòng)時(shí)間順序一致，不得倒寫；電子病歷需定期備份，紙質(zhì)病歷需存放在檔案柜中，溫度控制在10℃—30℃之間。題2：簡(jiǎn)述長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案歸檔的具體流程。答：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案歸檔流程包括：患者出院后，病歷文書需在30日內(nèi)完成整理，并由科室負(fù)責(zé)人審核簽字；紙質(zhì)病歷需按年度分類存放，電子病歷需與紙質(zhì)病歷內(nèi)容一致；病案歸檔后需進(jìn)行編號(hào)，并登記存檔；借閱病案需填寫申請(qǐng)表，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。題3：簡(jiǎn)述長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中主訴的記錄要求。答：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病歷書寫中主訴的記錄要求包括：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，反映主要病情；必須包含發(fā)病時(shí)間及主要癥狀；字?jǐn)?shù)不宜超過(guò)200字；應(yīng)使用患者自述語(yǔ)言描述，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。題4：簡(jiǎn)述長(zhǎng)治市中醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)操作中的常見(jiàn)問(wèn)題及解決方法。答：常見(jiàn)問(wèn)題包括：病歷文書被標(biāo)記為“不規(guī)范”；電子病歷備份失??；系統(tǒng)登錄密碼頻繁錯(cuò)誤。解決方法包括：使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板；定期檢查電子病歷備份；加強(qiáng)系統(tǒng)操作培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。題5：簡(jiǎn)述長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案管理中的保密要求。答：長(zhǎng)治市中醫(yī)院病案管理中的保密要求包括：保護(hù)患者個(gè)人隱私信息（如聯(lián)系方式、家庭住址）；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)、病情診斷結(jié)果等需嚴(yán)格保密；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理數(shù)據(jù)需限制訪問(wèn)權(quán)限；病案借閱需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。五、論述題（共1題，10分）題1：結(jié)合長(zhǎng)治市中醫(yī)院的實(shí)際情況，論述病歷文書管理的重要性及具體措施。答：病歷文書管理的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1.法律依據(jù)：病歷文書是醫(yī)療活動(dòng)的法律憑證，可為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)支持。2.質(zhì)量評(píng)估：病歷書寫規(guī)范性直接影響醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范管理可提高診療水平。3.科研教學(xué)：完整、準(zhǔn)確的病歷文書可為臨床科研和教學(xué)提供數(shù)據(jù)支持。長(zhǎng)治市中醫(yī)院可采取以下措施加強(qiáng)病歷文書管理：1.完善制度