內(nèi)科學(xué)臨床技能腦梗死的神經(jīng)功能缺損評(píng)分課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)前言作為在神經(jīng)內(nèi)科工作十余年的護(hù)士，我常說：“腦梗死的救治，分秒必爭；而神經(jīng)功能的評(píng)估，是貫穿全程的‘導(dǎo)航儀’?！蹦X梗死，這個(gè)占據(jù)我國卒中發(fā)病率70%以上的急癥，其核心挑戰(zhàn)不僅在于急性期的溶栓或取栓，更在于對(duì)神經(jīng)功能損傷程度的精準(zhǔn)判斷——這直接關(guān)系到治療方案的選擇、護(hù)理重點(diǎn)的制定，以及患者預(yù)后的評(píng)估。神經(jīng)功能缺損評(píng)分，正是我們手中的“標(biāo)尺”。從國際通用的NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）到更側(cè)重日常功能的mRS（改良Rankin量表），這些工具不僅是數(shù)字的累加，更是對(duì)患者語言、運(yùn)動(dòng)、感覺等多維度功能的立體刻畫。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著床頭的評(píng)分表說：“每個(gè)數(shù)字背后都是患者的生活質(zhì)量，你得把它們‘讀’成故事?！比缃?，當(dāng)我看著患者從入院時(shí)NIHSS評(píng)分12分的偏癱失語，到出院時(shí)評(píng)分3分的獨(dú)立行走，更深刻體會(huì)到：精準(zhǔn)評(píng)估是打開有效護(hù)理的第一把鑰匙。病例介紹2023年4月的一個(gè)清晨，急診科推送來一位68歲的患者王大爺。家屬慌慌張張地說：“凌晨3點(diǎn)起夜時(shí)還好好的，5點(diǎn)喊他吃早飯，發(fā)現(xiàn)右邊胳膊腿動(dòng)不了，說話也含糊！”我迅速上前：大爺意識(shí)清楚，但口角明顯左偏，右側(cè)鼻唇溝變淺；問他“今天幾號(hào)”，他只眨眨眼，用左手比劃“不知道”；右側(cè)上肢平舉僅能維持5秒，下肢抬高不足15，腱反射亢進(jìn)；右側(cè)面部及肢體痛覺減退。急查頭顱CT排除出血，結(jié)合發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的時(shí)間窗，醫(yī)生確診為左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性腦梗死，立即啟動(dòng)靜脈溶栓。此時(shí)，我掏出隨身攜帶的NIHSS評(píng)分表，逐項(xiàng)評(píng)估：意識(shí)水平（0分）、凝視（0分）、視野（2分，右側(cè)偏盲）、面癱（2分）、上肢肌力（3分，僅能抗重力）、下肢肌力（3分）、共濟(jì)失調(diào)（因偏癱未查，0分）、感覺（1分，右側(cè)痛覺減退）、語言（2分，找詞困難）、構(gòu)音障礙（2分，吐字不清）、忽視癥（0分）。總分15分——提示中重度神經(jīng)功能缺損，這為后續(xù)護(hù)理重點(diǎn)提供了關(guān)鍵依據(jù)。護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺，護(hù)理評(píng)估絕非“打勾填表”，而是一場(chǎng)“抽絲剝繭”的觀察。1.病史與基礎(chǔ)情況：大爺有10年高血壓病史，平時(shí)服藥不規(guī)律，收縮壓常波動(dòng)在150-170mmHg；2型糖尿病5年，空腹血糖偶達(dá)8mmol/L；吸煙30年，每天1包。這些“危險(xiǎn)因素”像定時(shí)炸彈，與本次發(fā)病直接相關(guān)。2.神經(jīng)功能缺損動(dòng)態(tài)評(píng)估：溶栓后2小時(shí)，我再次用NIHSS評(píng)分：右側(cè)上肢能抬離床面10秒（肌力2→3分），下肢可對(duì)抗輕微阻力（肌力3→2分？不，仔細(xì)看，大爺能主動(dòng)屈膝了?。Z言部分能說出“喝水”“疼”等單詞（2→1分）?？偡纸抵?1分——這提示溶栓有效，但仍需警惕出血轉(zhuǎn)化。護(hù)理評(píng)估3.全身狀態(tài)評(píng)估：大爺雙側(cè)肺底可聞及少量濕啰音（長期吸煙致肺功能減退，需警惕墜積性肺炎）；右下肢皮溫略低，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（偏癱側(cè)循環(huán)差，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高）；吞咽功能篩查（洼田飲水試驗(yàn)）：飲30ml水分5次咽下，伴嗆咳——提示中度吞咽障礙，誤吸風(fēng)險(xiǎn)大。4.心理社會(huì)評(píng)估：大媽拉著我的手說：“他平時(shí)最要面子，現(xiàn)在吃飯都得人喂，昨晚偷偷抹眼淚。”大爺見我進(jìn)來，立即別過頭去——典型的卒中后焦慮，自我價(jià)值感驟降。護(hù)理診斷1基于評(píng)估，王大爺?shù)淖o(hù)理問題像一張交織的網(wǎng)，需逐一理清優(yōu)先級(jí)：21.軀體活動(dòng)障礙——與右側(cè)肢體肌力下降（NIHSS上肢3分、下肢3分）及運(yùn)動(dòng)中樞損傷有關(guān)：表現(xiàn)為不能獨(dú)立翻身、行走，日常生活依賴他人。32.語言溝通障礙——與優(yōu)勢(shì)半球語言中樞受損（NIHSS語言2分）有關(guān)：表現(xiàn)為命名困難、表達(dá)不清，無法有效傳遞需求。43.有吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)——與舌咽神經(jīng)功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)）有關(guān)：表現(xiàn)為飲水嗆咳，進(jìn)食時(shí)間延長。54.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高/出血轉(zhuǎn)化——與溶栓治療及梗死灶周圍水腫有關(guān)：需警惕頭痛加劇、意識(shí)改變、血壓驟升。65.焦慮——與突然喪失部分生活能力及疾病預(yù)后不確定有關(guān)：表現(xiàn)為情緒低落、回避交流。護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓每個(gè)措施都指向患者的‘能’”——能說話、能走路、能安全吃飯、能有希望。目標(biāo)1：2周內(nèi)右側(cè)肢體肌力提升至4級(jí)（NIHSS上肢≤2分、下肢≤2分），可獨(dú)立完成床-椅轉(zhuǎn)移早期康復(fù)介入：溶栓后24小時(shí)生命體征平穩(wěn)，即開始良肢位擺放（患側(cè)肩前伸、肘伸直、腕背屈，膝關(guān)節(jié)下墊軟枕防過伸），每2小時(shí)翻身時(shí)做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（肩外展90、髖屈膝90，避免暴力牽拉）。漸進(jìn)式訓(xùn)練：第3天指導(dǎo)大爺用左手握住患側(cè)手腕，做“Bobath握手”上舉訓(xùn)練（每天3組，每組10次）；第5天床邊坐起訓(xùn)練（從30開始，逐步增加至90，每次15分鐘）；第7天在平行杠內(nèi)練習(xí)站立（家屬在后方保護(hù)腰部，我托住患側(cè)膝部防打軟）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)可通過單字、手勢(shì)或圖片完成基本需求表達(dá)（NIHSS語言≤1分）語言刺激訓(xùn)練：每天晨護(hù)時(shí)拿著水杯問：“大爺，這是什么？”鼓勵(lì)他說“杯”；吃飯前舉著饅頭問：“想吃這個(gè)嗎？”引導(dǎo)他點(diǎn)頭或說“要”。輔助工具使用：制作“需求卡片”（畫有廁所、水、疼等圖案），教大媽一起使用。有天大爺指著“水”卡片嗯嗯出聲，我立刻豎起大拇指：“真棒！知道用卡片了！”他嘴角終于揚(yáng)起笑。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生誤吸，洼田飲水試驗(yàn)提升至2級(jí)（分2次咽下，無嗆咳）進(jìn)食管理：選擇糊狀半流食（如稠粥、蛋羹），用小勺子從健側(cè)口角喂入，每次5ml；進(jìn)食時(shí)抬高床頭30，喂完保持坐位30分鐘。護(hù)理目標(biāo)與措施吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)大爺做“空吞咽”（干咽口水）和“門德爾松手法”（吞咽時(shí)上提喉結(jié)，我用手觸摸他的甲狀軟骨確認(rèn)動(dòng)作），每天3次，每次10組。目標(biāo)4：住院期間無顱內(nèi)壓增高/出血癥狀（頭痛≤3分，意識(shí)水平0分）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)血壓（目標(biāo)140/90mmHg以下），觀察瞳孔變化（溶栓后雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏）；若大爺說“頭脹得厲害”或出現(xiàn)嘔吐，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備甘露醇快速靜滴。目標(biāo)5：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）心理支持：晨間護(hù)理時(shí)坐在床邊說：“我爸去年也腦梗，剛開始也急得摔杯子，后來慢慢練，現(xiàn)在能自己買菜了。您看，昨天您能自己用左手拿勺子喝稀飯，進(jìn)步多快！”家屬教育：單獨(dú)和大媽說：“您別總嘆氣，多夸他‘今天手抬得更高了’‘剛才說得真清楚’，他需要你們的鼓勵(lì)?！辈l(fā)癥的觀察及護(hù)理腦梗死的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，稍不注意就會(huì)“觸礁”。王大爺住院期間，我們重點(diǎn)盯防以下幾點(diǎn)：1.顱內(nèi)壓增高與出血轉(zhuǎn)化：溶栓后24小時(shí)是關(guān)鍵期。有天夜班，大爺突然呻吟：“頭要炸開了！”我摸他額頭有冷汗，測(cè)血壓165/100mmHg（平時(shí)150/90），立即通知醫(yī)生。急查頭顱CT提示梗死灶周圍少量滲血——萬幸發(fā)現(xiàn)及時(shí)！調(diào)整降壓藥為尼卡地平微泵，控制血壓在130-140/80-90mmHg，3天后復(fù)查CT出血未擴(kuò)大。2.肺部感染：大爺長期吸煙，咳嗽無力，每天晨護(hù)時(shí)我用空心掌從下往上叩背（避開腰部），邊叩邊說：“大爺，深吸一口氣，使勁咳出來！”痰多時(shí)用生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化，稀釋痰液。住院10天，聽診雙肺呼吸音清晰，未出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.深靜脈血栓（DVT）：右下肢皮溫偏低？我每天用軟尺測(cè)量雙側(cè)大腿中下1/3周徑（患側(cè)比健側(cè)粗1cm），予氣壓治療（每天2次，每次30分鐘），并指導(dǎo)大媽從遠(yuǎn)心端向近心端按摩小腿（避開腘窩）。出院時(shí)超聲提示“未見靜脈血栓”。4.壓瘡：大爺右側(cè)肢體感覺減退，翻身時(shí)我用手托起臀部（不用拉拽），骨隆突處（骶尾、足跟）貼泡沫敷料。每天檢查皮膚：“大爺，我看看后背有沒有紅？”他總是笑著說：“護(hù)士，你比我閨女還仔細(xì)。”健康教育出院前一天，大媽拉著我問：“回家后該咋照顧他？”健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“把護(hù)理搬回家”。1.疾病知識(shí)：“大爺這病是腦血管堵了，以后要特別注意血壓、血糖。降壓藥（氨氯地平）早上空腹吃，降糖藥（二甲雙胍）隨飯吃，不能漏！”邊說邊在藥盒上貼標(biāo)簽：“早7點(diǎn)：藍(lán)片；午12點(diǎn)：白片?！?.康復(fù)訓(xùn)練：教大媽“橋式運(yùn)動(dòng)”：“讓大爺仰臥，屈膝，抬臀，您幫他壓著患側(cè)膝部，每天3組，每組10次?！庇质痉墩Z言訓(xùn)練：“看電視時(shí)問他‘這是誰？’‘在做什么？’，慢慢引導(dǎo)。”3.飲食指導(dǎo)：“少吃咸的（每天鹽＜5g），不吃肥肉，多吃青菜（比如菠菜、西蘭花），吃魚、雞蛋。喝水要小口喝，別端杯子仰頭灌?！苯】到逃?.預(yù)警信號(hào)：“如果突然胳膊又動(dòng)不了、說話更含糊，或者頭痛得厲害、嘔吐，立刻打120！時(shí)間就是大腦，別耽誤！”5.心理支持：握著大爺?shù)氖终f：“您看，今天能自己走50米了，下個(gè)月肯定能去公園遛彎！每天讓大媽陪您曬曬太陽，心情好了，病也好得快?！笨偨Y(jié)從王大爺入院時(shí)的焦慮無助，到出院時(shí)扶著助行器笑著說“謝謝”，這21天的護(hù)理讓我更深刻理解：神經(jīng)功能缺損評(píng)分不僅是數(shù)字，更是連接患者現(xiàn)狀與未來的“橋梁”。它教會(huì)