PAGE衛(wèi)生院術(shù)前管理制度一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院術(shù)前管理流程，確保手術(shù)患者得到全面、安全、有效的術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備及管理，提高手術(shù)成功率，保障患者醫(yī)療安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有開展手術(shù)的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，包括外科、婦產(chǎn)科、骨科、眼科等涉及手術(shù)操作的專業(yè)。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床診療指南》以及其他相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、術(shù)前評(píng)估1.病史采集首診醫(yī)師負(fù)責(zé)詳細(xì)詢問患者病史，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，尤其關(guān)注與手術(shù)相關(guān)的疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等。對(duì)于女性患者，需了解月經(jīng)史、生育史等。準(zhǔn)確記錄患者過敏史，包括藥物過敏、食物過敏等，并在病歷中顯著標(biāo)識(shí)。2.體格檢查負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查與手術(shù)部位相關(guān)的器官、組織功能及狀況。評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況、心肺功能、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能等，為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，開具必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血型、傳染病篩查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。對(duì)于特殊手術(shù)，可能還需進(jìn)行特定的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、免疫功能檢測(cè)等。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，并及時(shí)將報(bào)告反饋給臨床科室。4.影像學(xué)檢查根據(jù)手術(shù)需要，安排患者進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如X光、CT、MRI、超聲等。影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行解讀，為手術(shù)方案的制定提供重要參考。檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸檔，并與病歷一同保存。5.特殊檢查對(duì)于病情復(fù)雜或存在特殊情況的患者，可能需要進(jìn)行特殊檢查，如心功能評(píng)估、肺功能評(píng)估、內(nèi)鏡檢查等。特殊檢查應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的科室或人員進(jìn)行，并嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給手術(shù)科室，作為術(shù)前評(píng)估的重要依據(jù)。6.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)科室應(yīng)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員等）對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、手術(shù)部位等因素，采用科學(xué)的評(píng)估工具，如ASA分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表等，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者，應(yīng)制定個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，并組織相關(guān)科室進(jìn)行討論和決策。7.評(píng)估記錄術(shù)前評(píng)估過程中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、分析討論內(nèi)容等應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)明確記錄，并由評(píng)估人員簽字確認(rèn)。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求書寫，便于查閱和后續(xù)醫(yī)療工作的開展。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.患者準(zhǔn)備向患者及家屬充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署手術(shù)知情同意書。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如床上排便、深呼吸、咳嗽咳痰等，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。做好患者的皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)手術(shù)部位的不同，按照規(guī)范進(jìn)行皮膚清潔和備皮，確保手術(shù)區(qū)域皮膚無感染。術(shù)前禁食禁水，根據(jù)手術(shù)類型和麻醉方式的要求，確定禁食禁水的時(shí)間，并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)于需要留置導(dǎo)尿管、胃管等的患者，應(yīng)在術(shù)前按照操作規(guī)程進(jìn)行留置，確保管道通暢。2.醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉患者病情，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，明確手術(shù)步驟、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)和技能的復(fù)習(xí)，確保對(duì)手術(shù)操作熟練掌握。麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的麻醉評(píng)估，制定合適的麻醉方案，做好麻醉前準(zhǔn)備工作。護(hù)理人員應(yīng)做好術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作，包括病房環(huán)境準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、患者心理護(hù)理等。參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好個(gè)人防護(hù)和手術(shù)區(qū)域的消毒鋪巾等工作。3.物品準(zhǔn)備根據(jù)手術(shù)類型和需要，準(zhǔn)備齊全手術(shù)所需的器械、設(shè)備、耗材等，并確保其性能良好、質(zhì)量合格。對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒、滅菌處理，按照規(guī)定的流程和方法進(jìn)行操作，確保器械無菌。檢查手術(shù)設(shè)備的運(yùn)行情況，確保設(shè)備正常運(yùn)行，備用設(shè)備處于隨時(shí)可用狀態(tài)。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥品、血液制品等，并確保其數(shù)量充足、質(zhì)量可靠。4.病房準(zhǔn)備病房應(yīng)保持清潔、安靜、舒適，溫度、濕度適宜。做好病房的消毒隔離工作，防止交叉感染。準(zhǔn)備好術(shù)后患者所需的護(hù)理用品和設(shè)備，如病床、監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸痰器等。安排專人負(fù)責(zé)術(shù)后患者的護(hù)理工作，確保護(hù)理人員具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能。四、術(shù)前討論1.討論范圍對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)以及存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.討論組織由手術(shù)科室主任或主刀醫(yī)師主持術(shù)前討論，邀請(qǐng)麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員、相關(guān)科室專家等參加。術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，一般不遲于手術(shù)前[X]小時(shí)。3.討論內(nèi)容患者病情介紹：包括病史、各項(xiàng)檢查結(jié)果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。手術(shù)方案討論：手術(shù)方式的選擇依據(jù)、手術(shù)步驟、預(yù)期效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。麻醉方案討論：根據(jù)患者情況選擇合適的麻醉方式，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施。術(shù)中及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)討論：包括體位護(hù)理、病情觀察、引流護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。多學(xué)科協(xié)作配合討論：明確各科室在手術(shù)過程中的職責(zé)和協(xié)作方式，確保手術(shù)順利進(jìn)行。4.討論記錄術(shù)前討論應(yīng)詳細(xì)記錄在專用的討論記錄本上，并由參加討論的人員簽字確認(rèn)。討論記錄應(yīng)包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容、結(jié)論等，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。討論記錄應(yīng)與病歷一同保存，作為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。五、術(shù)前審批1.審批流程手術(shù)科室填寫手術(shù)審批表，詳細(xì)填寫患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)理由、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。手術(shù)審批表經(jīng)手術(shù)醫(yī)師、科室主任簽字后，提交至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)審批表進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核手術(shù)指征是否明確、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否合理、手術(shù)方案是否可行等。對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家進(jìn)行再次評(píng)估和審批。經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核通過后，手術(shù)審批表報(bào)分管院長審批。分管院長審批同意后，手術(shù)方可安排實(shí)施。2.審批內(nèi)容手術(shù)必要性：審核手術(shù)是否為治療患者疾病的必要手段，有無其他非手術(shù)治療方法可供選擇。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否與患者病情相符，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施是否合理有效。手術(shù)方案合理性：審查手術(shù)方案是否科學(xué)、可行，是否符合患者的利益和安全。人員資質(zhì)：確認(rèn)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等相關(guān)人員是否具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。3.審批記錄手術(shù)審批過程中的各項(xiàng)記錄應(yīng)妥善保存，包括手術(shù)審批表、審核意見、專家評(píng)估意見等。審批記錄應(yīng)按照規(guī)定的檔案管理要求進(jìn)行整理和歸檔，便于查閱和追溯。六、術(shù)前醫(yī)囑1.醫(yī)囑開具手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前按照規(guī)范開具術(shù)前醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長期醫(yī)囑應(yīng)明確患者的護(hù)理級(jí)別、飲食要求、體位要求等。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)包括手術(shù)相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單，術(shù)前用藥醫(yī)囑（如預(yù)防性抗菌藥物、鎮(zhèn)靜藥物等），手術(shù)通知等。2.醫(yī)囑審核護(hù)士接到術(shù)前醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審核，確保醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、合理、完整。審核重點(diǎn)包括醫(yī)囑的用藥合理性、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)的必要性、手術(shù)通知的準(zhǔn)確性等。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問題，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通，進(jìn)行修改和完善。3.醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，確保術(shù)前準(zhǔn)備工作的順利進(jìn)行。對(duì)于術(shù)前用藥醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確掌握藥物的劑量、用法、用藥時(shí)間等，按時(shí)給藥，并觀察用藥效果和不良反應(yīng)。對(duì)于手術(shù)通知，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)室做好準(zhǔn)備，并協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。4.醫(yī)囑變更在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，如患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的情況，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)調(diào)整術(shù)前醫(yī)囑。醫(yī)囑變更后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)執(zhí)行新的醫(yī)囑，并做好記錄。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄醫(yī)囑變更的原因、內(nèi)容及時(shí)間等。七、術(shù)前交接1.交接流程手術(shù)科室護(hù)士在患者術(shù)前準(zhǔn)備完成后，填寫患者術(shù)前交接單，詳細(xì)記錄患者的基本信息、術(shù)前準(zhǔn)備情況、病情變化等。手術(shù)科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，雙方核對(duì)患者信息、病歷資料、術(shù)前準(zhǔn)備物品等，確保交接內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，確認(rèn)患者符合手術(shù)條件后，將患者接入手術(shù)室。交接過程中，如發(fā)現(xiàn)問題或疑問，雙方應(yīng)及時(shí)溝通解決，確保患者安全順利進(jìn)入手術(shù)室。2.交接內(nèi)容患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)等。病歷資料：包括病歷、各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)審批表、術(shù)前討論記錄等。術(shù)前準(zhǔn)備情況：如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、留置管道情況、術(shù)前用藥情況等?；颊卟∏椋喊ㄉw征、意識(shí)狀態(tài)、特殊病情變化等。術(shù)前物品：如手術(shù)所需的器械、設(shè)備、耗材、藥品等。3.交接記錄術(shù)前交接應(yīng)在專用的交接記錄本上進(jìn)行記錄，雙