PAGE衛(wèi)生室處方書寫制度一、總則1.目的為規(guī)范衛(wèi)生室處方書寫行為，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室所有醫(yī)師開具的處方。3.基本原則處方書寫應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，注意保護(hù)患者隱私，確保信息準(zhǔn)確、完整、清晰。二、處方書寫規(guī)范1.一般規(guī)定處方必須用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合規(guī)定的電子處方系統(tǒng)開具，不得使用圓珠筆、鉛筆等易褪色的書寫工具。處方內(nèi)容應(yīng)當(dāng)字跡清楚，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?.前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。3.正文以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。4.后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目不得空缺，并按規(guī)定簽名或加蓋專用簽章。三、藥品用法用量1.一般要求藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方用藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情、年齡、體質(zhì)等因素綜合考慮，合理確定。2.特殊藥品麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄，嚴(yán)格執(zhí)行“五?！惫芾恚▽Ｈ素?fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊配備、專用處方、專冊登記），處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對，簽署姓名，并予以登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品處方，不得調(diào)配。第一類精神藥品處方限量為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品每次處方劑量不得超過二日極量；放射性藥品的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、處方開具規(guī)則1.開具權(quán)限本衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。2.開具時限醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。3.電子處方采用電子處方系統(tǒng)開具處方的，應(yīng)當(dāng)符合電子病歷的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格遵守信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師使用電子處方系統(tǒng)開具處方后，應(yīng)當(dāng)按照本制度的規(guī)定進(jìn)行審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥等操作。五、處方審核與調(diào)配1.審核藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。2.調(diào)配藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。調(diào)配處方時，必須做到"四查十對"：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。調(diào)配好一張?zhí)幏降乃兴幤泛笤僬{(diào)配下一張?zhí)幏?，以免發(fā)生差錯。對貴重藥品、麻醉藥品等分別登記帳卡。藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。六、處方保存與管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。2.保存要求處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方應(yīng)當(dāng)分別存放于專用櫥柜，并按序號編排，易于查找。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方保存應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，專柜保存，雙人雙鎖管理，專冊登記。3.查詢與借閱除醫(yī)療需要外，未經(jīng)本衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人同意，任何人不得擅自查閱、復(fù)印患者的處方。因科研、教學(xué)等特殊需要，需借閱處方時，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)，但不得拆散原處方。七、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督本衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方書寫的規(guī)范性、用藥的合理性等進(jìn)行定期點(diǎn)評。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)措施。2.外部監(jiān)管接受衛(wèi)生行政部門及其委托的中醫(yī)藥管理部門對處方書寫情況的監(jiān)督檢查。對違反本制度的行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。八、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃制定醫(yī)師、藥師處方書寫培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和法律意識。培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、處方書寫規(guī)范、藥品知識、合理用藥等。