1、血液透析室醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容12月持續(xù)血液凈化適應(yīng)證及并發(fā)癥持續(xù)血液凈化技術(shù)(CBP)，也稱為持續(xù)腎臟替代治療(crrt)，是所有持續(xù)、緩慢的水分和溶質(zhì)清除治療方法的總稱。概述持續(xù)血液凈化技術(shù)包括持續(xù)(靜態(tài))靜脈血液過濾、持續(xù)(靜態(tài))靜脈血液透析、持續(xù)(靜態(tài))靜脈血液透析過濾、緩慢(靜態(tài))靜脈連續(xù)超濾、持續(xù)高吞吐量透析、高容量血液過濾、持續(xù)血漿過濾吸附、每周連續(xù)腎臟替代療法。Crrt是70年代末首次出現(xiàn)的。早期crrt主要用于臨床上嚴(yán)重腎功能衰竭患者的治療，隨著技術(shù)的發(fā)展，擴(kuò)大到多器官衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、中毒等重癥的治療。體外投入大量替代液(最多140升/天)，持續(xù)直接

2、快速去除患者有害物質(zhì)，提高重癥患者的生存率。CRRT(連續(xù)性血液凈化技術(shù))從上世紀(jì)末開始使用初期，旨在提高嚴(yán)重腎功能衰竭的治療效果。但是隨著研究的繼續(xù)擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特性。持續(xù)穩(wěn)定地控制氮血癥及電解質(zhì)和胡子代謝。持續(xù)清除循環(huán)中的毒素和中間分子物質(zhì)。根據(jù)需要提供營養(yǎng)和藥物治療。這些優(yōu)點(diǎn)對重癥患者的治療至關(guān)重要，提供了生存必不可少的穩(wěn)態(tài)平衡。因此，逐漸應(yīng)用于嚴(yán)重的水、電解質(zhì)及酸堿失衡。中毒；中毒。發(fā)高燒，中暑。廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、敗血癥休克及嚴(yán)重?zé)齻雀鞣N疾病引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療。CRRT通過廣泛利用臨床價(jià)值、準(zhǔn)確、穩(wěn)定的醫(yī)療效果，現(xiàn)在已成為ICU醫(yī)生日常掌握的技術(shù)，在一

3、定程度上反映了ICU醫(yī)生在醫(yī)療質(zhì)量管理年度必須掌握的技術(shù)之一。社會(huì)效益高，更多的患者可以受益于這項(xiàng)技術(shù)，提高患者的存活率。特征?！尽?、血流動(dòng)力學(xué)耐受性好，血漿滲透壓幾乎不變；2、良好控制氮血癥和酸堿、電解質(zhì)平衡；3、快速去除過量液體；4、深靜脈營養(yǎng)和靜脈給藥容易，有很多可以通過持續(xù)超濾調(diào)節(jié)的空間。1.持續(xù)血液凈化適應(yīng)證：1.1 .容量負(fù)載過重1.1.1維持性血液透析患者，已接近血管急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性1.1.2急性腎功能衰竭血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性心臟手術(shù)后心肌梗塞膿毒癥1.1.3心力衰竭利尿劑不起作用應(yīng)用定性肌力劑后也沒有尿液1.1.4小便池患者需要大量補(bǔ)充劑時(shí)全靜脈營養(yǎng)各種藥物治療1.

4、1.5維持慢性液體復(fù)仇腎臟水腫去除溶質(zhì)急性腎功能衰竭合并心血管功能不全急性腎功能衰竭合并腦水腫1.2.21.2.3急性腎功能衰竭合并高分解代謝1.2.4急性腎功能衰竭并發(fā)癥1.2.5需要靜脈營養(yǎng)1.3酸堿和電解質(zhì)紊亂1.3.1代謝性酸中毒1.3.2代謝性堿中毒1.3.3低鈉血癥1.3.4高鈉血癥1.4非腎臟疾病1.4.1全身炎癥反應(yīng)綜合征1.4.2多器官衰竭綜合征1.4.3急性呼吸窘迫綜合征1.4.4擠壓綜合征1.4.5乳酸酸中毒1.4.6急性壞死性胰腺炎1.4.7體外循環(huán)1.4.8慢性心力衰竭1.4.9肝炎腦病1.4.10藥物或毒物中毒2持續(xù)血液凈化并發(fā)癥2.1技術(shù)并發(fā)癥2.1.1血管通路不

5、暢CVVH的雙腔導(dǎo)管可以再循環(huán)，增加體外循環(huán)中血流的粘度，使過濾器凝固，停止超濾。精確監(jiān)測循環(huán)壓力，采取措施恢復(fù)正常血管路徑功能，就能克服這些缺陷。2.1.2血流下降和體外循環(huán)凝固CAVH由于動(dòng)靜脈壓差異而循環(huán)血流，經(jīng)常出現(xiàn)血流不足和凝血。管道直徑減少或扭轉(zhuǎn)時(shí)，血流停止，可能會(huì)在體外循環(huán)中凝固。血泵的應(yīng)用大大減少了這種并發(fā)癥的發(fā)生。2.1.3管道連接不良整個(gè)管道必須位于可見范圍(未隱藏)內(nèi)，以確保整個(gè)管道連接正確閉合。2.1.4空氣栓現(xiàn)代有泵啟動(dòng)的CBP，有特殊的監(jiān)控和報(bào)警系統(tǒng)，可以預(yù)防螺栓的發(fā)生。2.1.5水電解質(zhì)平衡障礙對每個(gè)患者，要正確評估臨床情況和嚴(yán)重程度，密切監(jiān)視液體出入量。配置大容量更換液時(shí)，避免因錯(cuò)誤導(dǎo)致的容量和電解質(zhì)不平衡。2.1.6失去過濾器功能2.2臨床并發(fā)癥2.2.1出血如果懷疑局部嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，就應(yīng)該選擇其他途徑。血液過濾中抗凝劑容量應(yīng)立即起到最大體外抗凝劑的作用，循環(huán)系統(tǒng)可能沒有效果，或者效果小。對于有出血傾向的重癥患者，有在體外循環(huán)中維持抗凝劑的特殊治療方法。2.2.2血栓形成定期觀察血管灌注(多普勒超聲)，在體外循環(huán)中持續(xù)監(jiān)測靜脈壓力，有助于血栓并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)。2.2.3感染和敗血癥進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流時(shí)需要非常慎重、嚴(yán)格的無菌狀態(tài)，打開管道采集血液樣本，避免出血和血腫。2.2.4生物相容性和過敏反應(yīng)