1、.,1,呼吸衰竭的護(hù)理,內(nèi)五科 劉園英,.,2,呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙,引起動脈血氧分壓(PaO2)降低，伴或不伴有動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。它是一種功能障礙狀態(tài),而不是一種疾病，可因肺部疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。,.,3,分類,按動脈血?dú)夥治?1、型呼吸衰竭 缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低（型）見于換氣功能障礙（通氣血流比例失調(diào)、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流）的病例。氧療是其指征。 2、型呼吸衰竭：缺O(jiān)2伴CO2潴留（型）系肺泡通氣不足所致的缺O(jiān)2和CO2潴留，單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2的潴留的程度是平行的，若伴

2、換氣功能損害，則缺O(jiān)2更為嚴(yán)重。只有增加肺泡通氣量，必要時加氧療來解決。,.,4,分類,按病變部位 可分為中樞性和周圍性呼衰。 按病程 可分為急性和慢性。急性呼衰是指呼吸功能原來正常，由于前述五類病因的突發(fā)原因，引起通氣，或換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，突然發(fā)生呼衰的臨床表現(xiàn)，如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等，因機(jī)體不能很快代償，如不及時搶救，會危及患者生命。 慢性呼衰多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個人生活活動，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼

3、吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢性呼衰。,.,5,1型呼衰與2型呼衰的區(qū)別,1型呼吸衰竭缺氧不伴二氧化碳潴留，氧分壓小于60毫米汞柱，二氧化碳分壓正?；驕p低，見于換氣功能障礙的患者。 2型呼吸衰竭系肺泡通氣不足所致的缺氧伴二氧化碳潴留，氧分壓小于60毫米汞柱，二氧化碳分壓大于50毫米汞柱。,.,6,病因,損害呼吸功能的各種因素都會導(dǎo)致呼衰。臨床上常見的病因有如下幾方面。 一、呼吸道病變 支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦庋鞅壤д{(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。 二、肺組織病變 肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣

4、腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、矽肺等，可引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少，通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致肺動脈樣分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。 三、肺血管疾病,.,7,病因,肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。 四、胸廓病變 如胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動和肺臟擴(kuò)張，導(dǎo)致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。 五、神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)呼吸肌疾患 腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動力引起通氣不足

5、。,.,8,呼吸衰竭有哪些表現(xiàn)及如何診斷,一病史及癥狀： (1)多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病史(2)除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血。 二查體發(fā)現(xiàn)： 可有紫紺、意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。 三、診斷 本病主要診斷依據(jù)，急性的如溺水、電擊、外傷、藥物中毒、嚴(yán)重感染、休克;慢性的多繼發(fā)于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等。結(jié)合臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治鲇兄谠\斷。,.,9,呼吸衰竭應(yīng)該做哪些檢查,(1)血?dú)夥治?；靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)8.0

6、Kpa (60mmHg)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)6.7Kpa(50mmHg)為型呼衰，單純動脈血氧分壓降低則為1型呼衰。 (2)其它檢查如肺功能檢查、胸部影像學(xué)檢查等根據(jù)原發(fā)病的不同而有相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)。,2020/6/23,.,10,.,11,治療,一病情較輕可在門診治療，嚴(yán)重者宜住院治療，首先積極治療原發(fā)病，有感染時應(yīng)使用抗生素，去除誘發(fā)因素。 二保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣、祛痰藥物如沙丁胺醇(舒喘靈)、硫酸特布他林(博利康尼)、乙酰半光氨酸(痰易凈)、鹽酸溴己新(必嗽平)等藥物必有時可用尼可剎米、腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。 三糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)

7、重缺氧和伴有二氧化碳潴留PaO27.32Kpa(55mmHg)，PaCO2明顯增高或有嚴(yán)重意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病時應(yīng)使用機(jī)械通氣以改善低氧血癥 四治療酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。 五.病因治療,.,12,治療,引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病多種多樣，在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，針對不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼吸衰竭的根本所在?六.一般支持療法 加強(qiáng)液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過大，保證血細(xì)胞比容（Hct ）在一定水平，對于維持氧輸送能力和防止肺水過多具有重要意義。呼吸衰竭患者由于攝人不足或代謝失衡，往往存在營養(yǎng)不良，需保證充足的營養(yǎng)及熱量供給。 七.其他重要

8、臟器功能的監(jiān)測與支持 呼吸衰竭往往會累及其他重要臟器，因此應(yīng)及時將重癥患者轉(zhuǎn)人ICU，加強(qiáng)對重要臟器功能的監(jiān)測與支持，預(yù)防和治療肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。特別要注意防治多器官功能障礙綜合征（MODS）。,.,13,呼吸衰竭容易與哪些疾病混淆,1氣道阻塞性病變 氣管-支氣管的炎癥、痙攣、異物、腫瘤、纖維化短痕，如慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘等引起氣道阻塞和肺通氣不足，和伴有通氣血流比例失調(diào)導(dǎo)致缺氧和二氧化碳濱留，引起呼吸衰竭。 2肺組織病變 肺泡和肺間質(zhì)的各種病變?nèi)绶窝?、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核性肺纖維化、肺水腫、肺塵埃沉著病等，均可導(dǎo)

9、致肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭。 3肺血管病變 肺栓塞、肺血管炎等使肺毛細(xì)血管灌注減少，通氣血流比例失調(diào)，或部分靜脈未經(jīng)過氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致呼吸衰竭。,.,14,呼吸衰竭容易與哪些疾病混淆,4胸廓與胸膜病變 胸部外傷造成連枷胸、嚴(yán)重的脊柱畸形、各種原因所致的胸膜肥厚粘連、嚴(yán)重的自發(fā)件或外傷性氣胸、大量胸腔積液等，均可影響胸廓活動，使肺臟擴(kuò)張受限，造成通氣不足和吸入氣體分布減少，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙，引起呼吸衰竭。 5神經(jīng)肌肉疾病 腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎及鎮(zhèn)靜催眠藥中毒，均可抑制呼吸中樞；脊髓病變、肋間神經(jīng)炎、重癥肌無力以及鉀

10、代謝紊亂等，均可累及呼吸肌功能，造成呼吸肌無力、麻痹，呼吸動力下降而肺通氣不足。,.,15,護(hù)理措施,(一)保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換 1，正確使用各種通氣給氧裝量 應(yīng)用鼻導(dǎo)管給氧要使導(dǎo)管與鼻前庭密切連接，不能放在鼻孔前。對于嚴(yán)重的呼吸衰竭病人不宜用此法。對用鼻導(dǎo)管給氧者，要插入足夠深度，并應(yīng)固定好，切忌脫落。 面罩給氧簡便，病人易于接受。有條件的地方可使用活瓣氧罩，有利調(diào)節(jié)氧氣流量，控制給氧濃度。如果使用普通面罩應(yīng)注意二氧化碳再吸入產(chǎn)生的影響。 對應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，對各種通氣型式的改變，應(yīng)常規(guī)為病人作血?dú)夥治觥ｋS時記錄呼吸支持方式、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，并及時處理報警指示出現(xiàn)的問題。 2防止

11、下呼吸道細(xì)菌污染 對用鼻導(dǎo)管給氧者，應(yīng)保持鼻腔清潔，每12小時置換消毒鼻導(dǎo)管，以防感染。 對建立人工氣道，包括氣管插管和氣管切開套管者，應(yīng)及時清除導(dǎo)管內(nèi)分泌物。吸痰操作時應(yīng)注意避免對呼吸道和通氧裝置的污染。 每天應(yīng)更換濕化器中液體。呼吸套管應(yīng)1人1套。13天更換，不應(yīng)反復(fù)使用。,.,16,護(hù)理措施,(二)加強(qiáng)血液動力學(xué)的監(jiān)護(hù)，保證組織血液的有效灌注 (1)保障充足血容量為機(jī)械通氣提供安全條件。對血容量不足者應(yīng)加快輸液速度，以保證肺泡通氣量與肺血流量的比例協(xié)調(diào)。 (2)嚴(yán)密觀察血壓、中心靜脈壓、心率、心輸出量，并詳細(xì)記錄。對其它重要生命體征和臨床特征應(yīng)每1小時觀察記錄1次。 (3)在保證病人血容量的同時，嚴(yán)格注意因快速大量輸液可能發(fā)生的超負(fù)荷輸液，嚴(yán)格記錄每1224小時液體和電解質(zhì)出入量，以防止肺水腫或全身水腫的形成。 (三)加強(qiáng)一般護(hù)理 定時翻身拍背，改換體位，防止痰液瘀積、肺不張、感染及褥瘡,.,17,呼吸衰竭應(yīng)該如何預(yù)防,1減少能量消耗 解除支氣管痙攣，消除支氣管粘膜水腫，減