1、.,1,塵肺病的鑒別診斷與職業(yè)禁忌,2017年12月,.,2,一、職業(yè)性塵肺病定義,該病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵（灰塵），并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化（瘢痕）為主的全身性疾病。,.,3,二、職業(yè)性塵肺病診斷,根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查資料，以技術質(zhì)量合格的X射線后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據(jù)，參考動態(tài)觀察資料及塵肺流行病學調(diào)查情況，結合臨床表現(xiàn)和胸部X線檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺診斷標準片作出塵肺的診斷和X射線分期。,.,4,2020/7/8,4,三、塵肺病的鑒別診斷,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性 2、鑒別診斷疾病 肺結核 肺癌 特發(fā)性肺

2、間質(zhì)纖維化 結節(jié)病 外源性過敏性肺泡炎 肺含鐵血黃素沉著癥 肺泡微石癥,.,5,2020/7/8,5,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性,（一）間質(zhì)性肺部病變種類繁多 塵肺病的主要病理改變?yōu)榉蔚膹浡岳w維化，在臨床上屬于間質(zhì)性肺部病變的范疇 間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD）是以肺泡壁為主要病變的一組疾病，除肺間質(zhì)本身外，還包含上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等肺實質(zhì)。其病變不僅限于肺泡壁，還常波及肺泡腔和細支氣管等部位。,.,6,2020/7/8,6,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性,已知病因 無機和有機粉塵：矽、石棉、煤、滑石、鈹?shù)?有毒有害氣體：硝酸、硫酸、氮氧

3、化物、二氧化硫等 放射性損傷：鈾、鐳等核素及X射線 感染：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等 藥物：如博萊霉素為代表的細胞毒性抗癌藥物，以及免疫抑制劑等,未明病因 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 膠元?。⊿LE、皮肌炎、類風濕性關節(jié)炎） 肉芽腫疾病（結節(jié)病、變應性肉芽腫、Wegener肉芽腫） 過敏性肺泡炎 肺泡蛋白沉著癥 肺淀粉樣變性,.,7,2020/7/8,7,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性,（二）結節(jié)性和腫塊性病變需要定性 由于X射線檢查的局限性，對肺內(nèi)孤立性團塊影在定位診斷上容易，定性上難 塵肺病人在綜合醫(yī)院就診，常忽略職業(yè)史的收集 對非典型塵肺進展的認識缺乏經(jīng)驗 塵肺大陰影屬大塊纖維化病灶，其邊緣可

4、出現(xiàn)粗毛刺狀影，大陰影隨病程發(fā)展可向肺門和縱隔靠攏 結節(jié)性和腫塊性病變主要與結核及腫瘤性病變鑒別,.,8,2020/7/8,8,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性,（三）塵肺病診斷原則中需排除其它疾病: 塵肺病診斷標準中提出塵肺病的診斷原則: 根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調(diào)查資料，以技術質(zhì)量合格的X線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考動態(tài)觀察資料及塵肺流行病學調(diào)查情況，結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其它肺部類似疾病后，對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和X射線分期,.,9,2020/7/8,9,1、塵肺病鑒別診斷的意義和必要性,其中，“排除”也就是鑒別診斷 原因 （1）暴露并不一定發(fā)病

5、 （2）X線表現(xiàn)雖有特征性，但不一定有特異性 方法-綜合診斷 （1）職業(yè)接觸史、臨床病史和檢查 （2）影像學表現(xiàn) （3）必要的實驗室檢查,.,10,2020/7/8,10,2、鑒別診斷疾病,（一）肺結核 肺結核病具有病程長，病理變化復雜以及機體對結核菌感染所產(chǎn)生的變態(tài)反應強烈程度有所差別的特點，故結核病的X射線呈現(xiàn)多種影像，往往以一種性質(zhì)的病變?yōu)橹鳎B出、干酪或增殖）,各種性質(zhì)病變混合存在。 肺結核基本病變的X線表現(xiàn): 滲出性病變, 增殖性病變, 干酪性病變, 纖維化及鈣化性病變, 空洞性病變，胸腔積液等。,.,11,2020/7/8,11,2、鑒別診斷疾病,（1）、血行播散型肺結核 急性血行

6、播散型結核起病急、伴有嚴重的結核中毒癥狀 X射線顯示：兩肺分布均勻、大小一致、密度一致的粟粒樣陰影，直徑約2-3mm，且缺乏塵肺的纖維化和網(wǎng)狀陰影 亞急性血行播散型結核的X射線表現(xiàn)為病灶的分布、大小及密度均不一致的影像，且呈現(xiàn)新老病灶混合 ，一般上肺病灶陳舊，下肺病灶新鮮。,.,12,2020/7/8,12,2、鑒別診斷疾病,肺結核（血播型） 無粉塵接觸史 結核中毒癥狀，起病較急 急性血播：兩肺分布廣，呈分布、大小、密度一致的粟粒影 慢性血播：病灶的分布、大小及密度均不一致，新老病灶混合 無纖維化和網(wǎng)狀結構改變，無灶周肺氣腫 病程短，病灶1-2月吸收或擴大,塵肺 明確的粉塵接觸史 呼吸道癥狀漸

7、重，呼吸困難明顯 粟粒結節(jié)兩肺中內(nèi)帶較密集，周邊較稀疏，分布、大小不均 類圓形和不規(guī)則形小陰影，病變進展，結節(jié)增大增多，由兩肺中下野向上肺野漫延 纖維化灶，灶周肺氣腫、肺紋理減少變形 病程長，通常2-3年病變明顯 合并肺結核時小陰影增大、邊緣不清、密度增高，進展加速,.,13,2020/7/8,13,2、鑒別診斷疾病,急性血行播散型結核,.,14,2020/7/8,14,2、鑒別診斷疾病,急性血行播散型結核,.,15,2020/7/8,15,2、鑒別診斷疾病,亞急（慢）性血行播散型結核,.,16,2020/7/8,16,2、鑒別診斷疾病,（2）、浸潤型肺結核 浸潤型肺結核主要表現(xiàn)為大小、范圍不

8、等的斑片影和結核球，兩上肺多見 結核球往往單發(fā)，好發(fā)于上葉尖后段、下葉尖段，直徑多3cm，很少超過5cm。邊緣清晰、光滑，內(nèi)可有透光區(qū)或空洞，常有鈣化，呈同心環(huán)形、弧形或點狀鈣化 鄰近常有許多小病灶（衛(wèi)星病灶）、引流支氣管長條狀影、鄰近胸膜肥厚粘連等,.,17,2020/7/8,17,2、鑒別診斷疾病,肺結核（浸潤型） 斑片狀影和結核球 類圓形，通常3cm 兩上肺多見 衛(wèi)星病灶，胸膜粘連 空洞單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不一，薄壁、偏心 結核中毒癥狀明顯 多性質(zhì)病變?yōu)樘攸c,塵肺（、期） 大陰影，病灶較大，多為橢圓形（長條形） 肺外帶多見 周邊伴有肺氣腫 空洞單發(fā)，直徑小，厚壁、中心 少有中毒癥狀，病程長

9、病變相對單一,.,18,2020/7/8,18,2、鑒別診斷疾病,結核球,.,19,2020/7/8,19,2、鑒別診斷疾病,浸潤型肺結核,.,20,2020/7/8,20,2、鑒別診斷疾病,.,21,2020/7/8,21,2、鑒別診斷疾病,（二）肺癌 （1）、原發(fā)性肺癌 中央型肺癌：向肺內(nèi)突出的肺門腫塊，可合并有阻塞性肺炎和肺不張 周圍型肺癌：肺內(nèi)結節(jié)或腫塊，多呈類圓形，邊緣分葉狀，有細小毛刺，腫塊內(nèi)很少鈣化 彌漫型肺癌（支氣管肺泡癌）：兩肺廣泛性小結節(jié)性或浸潤性病灶，分布不對稱，疏密不均，呈融合或分散的結節(jié)灶，中下野及內(nèi)中帶較多，呈向心性集中。結節(jié)直徑在2-4mm之間，大結節(jié)可達6-7m

10、m，大小不均，中等密度，邊緣模糊，有融合趨勢。支氣管空氣征，可出現(xiàn)胸水,.,22,2020/7/8,22,2、鑒別診斷疾病,肺癌 一般無職業(yè)接觸史，病程短 肺泡癌，結節(jié)大小不一，可融合 周圍型肺癌：肺內(nèi)結節(jié)或腫塊，多位于肺前部，多呈類圓形，邊緣呈分葉狀，有細小毛刺，少鈣化 中央型肺癌：肺門區(qū)腫塊，伴阻塞性炎癥、肺不張,塵肺 職業(yè)接觸史，病程緩慢、長 小陰影大小一致，分布均勻 期塵肺：大陰影多為雙側性,上肺后部多見,正位呈長條形,側位呈梭形，邊緣無毛刺，多鈣化，周圍肺氣腫 復查中見大陰影逐漸向肺門區(qū)移動。大陰影中常伴有塵肺小陰影, 但少數(shù)非典型病例，可在無期塵肺的基礎上出現(xiàn)孤立性團塊影,.,23

11、,2020/7/8,23,2、鑒別診斷疾病,左上中心型肺癌,.,24,2020/7/8,24,2、鑒別診斷疾病,右上中心型肺癌,.,25,2020/7/8,25,2、鑒別診斷疾病,周圍型肺癌,.,26,2020/7/8,26,2、鑒別診斷疾病,.,27,2020/7/8,27,2、鑒別診斷疾病,（2）、轉移性肺癌 血行轉移癌 血管豐富的原發(fā)惡性腫瘤，如甲狀腺癌、腎母細胞癌、骨肉瘤等 X射線表現(xiàn)：如病灶只有2-3mm左右時較難與其它性質(zhì)的粟粒性病變鑒別。病變達3-4mm直徑以上時，輪廓較清楚，密度較均勻，大小不等，分布以中下肺野較多,.,28,2020/7/8,28,2、鑒別診斷疾病,淋巴管轉移

12、癌 多見于乳癌、胃、甲狀腺、喉及肺惡性腫瘤 轉移性淋巴管炎：肺紋理普遍增強，呈網(wǎng)狀，較粗大、模糊，間以小斑點狀影，至肺門向外放散。兩肺分布往往不對稱，以下肺野多見 肺門淋巴結可腫大 小葉間隔線較常見,.,29,2020/7/8,29,2、鑒別診斷疾病,血行轉移癌,淋巴轉移癌,.,30,2020/7/8,30,2、鑒別診斷疾病,（三）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 病因不明，多見于中年人，預后不佳 典型X射線表現(xiàn)為：雙肺受累，早期呈毛玻璃樣改變,或模糊小斑片狀影，肺底改變?yōu)橹鳎?當急性間質(zhì)炎癥或滲出性病變吸收后，出現(xiàn)間質(zhì)性纖維化的網(wǎng)狀影或條索狀影，下肺區(qū)比上肺區(qū)粗大、致密 可伴有泡性肺氣腫、肺大泡、細支氣管

13、擴張等 纖維化加重，范圍擴大，肺血管床變窄，肺動脈高壓，肺動脈擴張，外圍血管變細，右心室擴大，心衰,.,31,2020/7/8,31,2、鑒別診斷疾病,特發(fā)性肺纖維化 病因不明，多見中年人 模糊小斑片狀影、網(wǎng)狀影或條索狀影 病變下肺區(qū)比上肺區(qū)明顯 晚期纖維化加重，范圍擴大，肺動脈高壓，肺心病，病程相對較快 血細胞抗核抗體陽性 肺泡灌洗液中中性粒細胞數(shù)明顯增多,塵肺 粉塵接觸史（鑒別關鍵） 肺內(nèi)團塊樣改變和肺門淋巴結蛋殼樣鈣化具特異性 纖維化病變廣泛 可發(fā)生支氣管炎、肺動脈高壓、肺心病，但病程慢，時間長 肺穿刺活檢可見膠原結節(jié),.,32,2020/7/8,32,2、鑒別診斷疾病,.,33,202

14、0/7/8,33,2、鑒別診斷疾病,（四）結節(jié)病 是一種全身性肉芽腫疾病，年青人多見 以侵犯肺部和肺門淋巴結多見，常伴全身淺表淋巴結腫大 X射線表現(xiàn)為粟粒狀或結節(jié)狀散在分布的陰影，以肺門或兩中下為多，多半有縱隔或肺門淋巴結腫大；晚期呈肺彌漫性纖維化改變，可見廣泛的網(wǎng)狀、點片狀或結節(jié)狀陰影。（與塵肺鑒別的主要是結節(jié)型和間質(zhì)纖維型） 常侵犯骨骼，多見于指/趾骨，主要表現(xiàn)為多發(fā)性囊腫（與塵肺病鑒別時有意義）,.,34,2020/7/8,34,2、鑒別診斷疾病,結節(jié)病 全身性肉芽腫疾病，年青人多見 常伴全身淺表淋巴結腫大，及肝脾腫大，皮膚眼損害 肺門淋巴結腫大，對稱性，可自行消退 粟粒狀或結節(jié)狀影，散

15、在分布，以肺門或兩中下為多，晚期呈肺彌漫性纖維化改變，可見廣泛的網(wǎng)狀、點片狀或結節(jié)狀陰影 常侵犯骨骼，表現(xiàn)為多發(fā)性囊腫 SACE測定陽性和結核菌素試驗陰性（確診有意義） 激素治療有效,塵肺 職業(yè)史 呼吸癥狀為主(咳嗽咳痰胸痛呼吸困難)，無全身淋巴結腫大及全身表現(xiàn) 淋巴結腫大非對稱性，不自行消退 無骨骼表現(xiàn),.,35,2020/7/8,35,2、鑒別診斷疾病,結節(jié)病,.,36,2020/7/8,36,2、鑒別診斷疾病,（五）外源性過敏性肺泡炎 多為接觸有機粉塵者，如棉塵、羽絨制品等 起病多為急性或亞急性，有頭痛、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、惡心、嘔吐等 X射線表現(xiàn)為：早期在中、下肺區(qū)有細小點狀陰影，使肺野

16、呈“毛玻璃”狀。重者可見斑點狀影。一些慢性病例表現(xiàn)為條索狀纖維化影、蜂窩肺，兩下肺代償性肺氣腫 血清化驗有特異性抗體,.,37,2020/7/8,37,2、鑒別診斷疾病,外源性過敏性肺泡炎 有機粉塵接觸史 起病急性或亞急性 癥狀明顯，發(fā)熱、咳嗽、喘息性支氣管炎表現(xiàn) 血清化驗有特異性抗體,塵肺 無機粉塵接觸史 起病緩慢，病程長 早期癥狀不明顯,.,38,2020/7/8,38,2、鑒別診斷疾病,外源性過敏性肺泡炎,.,39,2020/7/8,39,2、鑒別診斷疾病,（六）肺含鐵血黃素沉著癥 特發(fā)性或繼發(fā)性，常見于風心二狹 由于肺泡內(nèi)反復出血，間質(zhì)內(nèi)含鐵血黃素沉積并引起異物反應 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳

17、痰，痰中帶血，肺部羅音，心衰 特發(fā)性表現(xiàn)為中、下肺葉內(nèi)帶散布融合性斑點狀、片狀影，慢性病例出現(xiàn)少許纖維化影 繼發(fā)于風心二狹者，心臟呈二尖瓣型，肺內(nèi)1-3mm粟粒狀影，密度較高，多密集于肺門附近，肺血多，肺紋理粗大，有時可見Kerley氏B線,.,40,2020/7/8,40,2、鑒別診斷疾病,肺含鐵血黃素沉著癥 風心病史和反復發(fā)作的心衰 含鐵血黃素沉著表現(xiàn)：肺內(nèi)結節(jié)陰影大小不等、密度較高，且密集于肺門周圍 心影呈典型的二尖瓣型 特異型肺內(nèi)病變于緩解期可有所消退或變異 痰及胃液中檢出含鐵血黃素細胞,塵肺 職業(yè)病史 無咳血及反復心衰史 早期小陰影，晚期可出現(xiàn)大陰影及纖維化病灶 心臟表現(xiàn)正常,.,4

18、1,2020/7/8,41,2、鑒別診斷疾病,.,42,2020/7/8,42,2、鑒別診斷疾病,（七）肺泡微石癥 可發(fā)生任何年齡，無性別之分，多有家族史 病程長、無癥狀或不明顯 X線表現(xiàn)為彌漫性的細小結節(jié)陰影，0.3-1mm密度高，邊緣清，形態(tài)不規(guī)則，以肺底和靠心緣區(qū)為更多 肺部病灶長期無變化 胸膜可見鈣化,.,43,2020/7/8,43,2、鑒別診斷疾病,肺泡微石癥 可發(fā)生任何年齡，無性別之分，多有家族史 彌漫細小結節(jié)影密度高，邊緣清，形態(tài)不規(guī)則，以肺底和靠心緣區(qū)為更多 肺部病灶長期無變化 胸膜可見鈣化 肺泡灌洗液沉淀物中見磷酸鈣結晶,塵肺 職業(yè)史 無家族史 肺內(nèi)圓形小陰影及不規(guī)則小陰影

19、混合存在，陰影較大，密度較低 動態(tài)觀察小陰影有變化,.,44,2020/7/8,44,2、鑒別診斷疾病,.,45,四、職業(yè)禁忌證,指勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能導致對他人生命健康構成危險的疾病的個人特殊生理或者病理狀態(tài)。,.,46,粉塵作業(yè)相關職業(yè)禁忌證,1、活動性肺結核 2、慢性阻塞性肺疾病 3、間質(zhì)性肺疾病 4、伴肺功能損害的其他疾病,.,47,1、活動性肺結核-定義,活動性肺結核是指痰涂片陽性者，證明有結核分枝桿菌排出，病灶屬于活動期，胸片上常有斑片狀陰影或是結核空

20、洞，或者播散病灶，說明結核分枝桿菌繁殖活躍，毒力強。,.,48,活動性肺結核癥狀,(一) 全身癥狀1. 發(fā)熱：表現(xiàn)午后低熱，重癥病人有不規(guī)則高熱，發(fā)熱常常代表結核病的活動性。2. 盜汗：入睡或醒時，全身出汗，內(nèi)衣盡濕。3. 疲倦乏力、精神萎靡、體重減輕、食欲不振，心跳加快、月經(jīng)失調(diào)。,.,49,活動性肺結核癥狀,（二） 局部癥狀1. 咳嗽、咳粘液痰，可見黃白色膿性小塊2. 咯血：痰中帶血為主，也可由中大量咯血 3. 胸痛：往往為隱痛，若疼痛隨呼吸運動而增劇時則表示該部胸膜受累。4. 呼吸困難：肺的代償機能極大，輕度或中度病變不致引起呼吸困難。,.,50,活動性肺結核診斷,診斷標準 1、痰結核菌

21、檢查陽性，確診肺結核,.,51,活動性肺結核診斷,2、痰結核菌檢查陰性病人,具下列情況之一者為活動性肺結核： （1）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變，從未抗結核治療過的病人； （2）X線檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變，正在進行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程的病人； （3）原痰結核菌檢查陽性病人，正在進行規(guī)律抗結核治療未完成規(guī)定療程者；,.,52,活動性肺結核診斷,(4)原菌陰抗結核治療3個月，或初治菌陽抗結核治療5個月、復治菌陽抗結核治療6個月，中斷治療2個月，本次痰結核菌檢查雖為陰性，但X線檢查肺部結核病變較上一次胸片的

22、病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結核中毒癥狀明顯，血沉增快者； (6)如僅有本次胸片，至少觀察3個月后，若新發(fā)現(xiàn)活動性病變、病變較前增多、新出現(xiàn)空洞、痰菌轉為陽性，均視為活動性肺結核。,.,53,活動性肺結核影像學,.,54,2、慢性阻塞性肺疾病定義,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關。,.,55,慢性阻塞性肺疾病癥狀,（1）慢性咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 （2）咳痰：

23、一般為白色黏液痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 （3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。 （4）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。 （5）其他：疲乏、消瘦、焦慮等但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。,.,56,慢性阻塞性肺疾病體征,（1）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等。 （2）觸診：雙側語顫減弱。 （3）叩診：部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 （4）聽診：雙肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音

24、和（或）干性啰音。,.,57,慢性阻塞性肺疾病檢查,1、肺功能檢查 肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是評價氣流受限的一項敏感指標。一秒鐘用力呼氣容積占預計值百分比（FEVl%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管擴張劑后FEVl/FVC70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣量(RV)增高，肺活量(VC)降低。,.,58,慢性阻塞性肺疾病檢查,2.胸部x線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂、肺氣腫改變。,.,59,慢性阻塞性肺疾病診斷,具有慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有COPD危險因素的接觸史。 確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC70%可以確認存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)FEV1占預計值的百分比進行功能分級。級（輕度）FEV180%預計值級（中度）50%FEV180%預計值級（重度）30%FEV150%預計值級（極重度）FEV130%預計值或 FEV150%預計值伴呼吸衰竭,.,60,3、間質(zhì)性肺病定義,間質(zhì)性肺疾病：是以彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為病理基本病變，以活動性呼吸困難、X線胸