1、.,1,醫(yī)院 醫(yī)生,類風濕關節(jié)炎知識講座,.,2,什么是類風濕性關節(jié)炎?,類風濕關節(jié)炎是一種以小關節(jié)慢性炎癥為主的自身性免疫性疾病。 臨床特點：對稱性的多關節(jié)炎 表現為慢性腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙，早期既有關節(jié)破壞，晚期導致關節(jié)畸形、強直和功能障礙，多數患者病情表現為進行性。,.,3,類風濕性關節(jié)炎（RA）,.,4,RA流行病學,據介紹，我國做過流行病學調查，類風濕關節(jié)炎的患病率是0.36%，如果按照13億人口計算的話，我們國家應該有400多萬到500萬人患病，40-50歲是患病的高峰年齡，女性為多。,.,5,類風濕關節(jié)炎的病因,這是很多患者在看病時都會問得問題 但是到目前為止，很多的風濕病

2、，病因都不是十分明確，類風濕性關節(jié)炎也是如此。發(fā)病的原因不是十分清楚，但是一般認為與以下因素有關： 遺傳因素：RA有家族發(fā)病傾向； 感染因素；,.,6,類風濕關節(jié)炎的病因,內分泌因素：類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。 免疫學異常； 其他因素：如風寒、濕冷、疲勞、 外傷、吸煙及精神刺激等,.,7,類風關的發(fā)生是多因素共同作用的結果,.,8,類風濕性關節(jié)炎的臨床表現,.,9,關節(jié)表現,.,10,類風關的臨床表現,關節(jié)疼痛：為本病最突出的癥狀。慢性、對稱性是其特點。以夜間、晨間及關節(jié)起動時明顯 關節(jié)腫脹：關節(jié)周圍均勻性腫大，少數發(fā)紅 晨

3、僵：晨僵是指患者清晨醒后關節(jié)部位出現的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可得到明顯改善。這個癥狀在RA中表現最為突出，可持續(xù)1小時以上，甚至整個上午。,.,11,活動障礙：早期關節(jié)腫脹引起的活動障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復；但是中晚期的關節(jié)畸形，可以喪失勞動能力，甚至生活不能自理 關節(jié)畸形：為本病的晚期表現 骨質疏松：在患者中相當常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升。,類風關的臨床表現,.,12,近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)被稱為RA的“靶關節(jié)”，幾乎所有的病人均累及這三組關節(jié)中的至少一組，也是發(fā)病時受累最多的關節(jié) 其它常見受累關節(jié)：肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)等,類風關的臨床表現,.,13,不同部

4、位關節(jié)炎的表現,腫脹,畸形,.,14,不同部位關節(jié)炎的表現,腕關節(jié)：腕關節(jié)腫脹及壓痛是類風濕性關節(jié)炎的特征表現。后期僵直較常見,.,15,不同部位關節(jié)炎的表現,肘關節(jié)：隨著病情進展，約半數病人可出現肘關節(jié)受累的表現，表現是活動障礙。在肘后方，可有類風濕結節(jié),.,16,髖關節(jié)：表現為活動時疼痛、內旋受限或腹股溝區(qū)疼痛,RA所致髖關節(jié)受累,肩：受累相當常見。占RA中的70%左右，關節(jié)腫脹和壓痛因人而異。后期會出現關節(jié)功能的障礙,.,17,膝關節(jié)：其受累發(fā)生率可以90%。表現為關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限。該關節(jié)最易發(fā)生關節(jié)積液 足和踝：腳的跖趾關節(jié)受累也是類風濕性關節(jié)炎最早的表現之一,.,18,顳頜關

5、節(jié)：主要表現為局部疼痛、腫脹和張口受限，以致患者不敢咀嚼。,顳頜關節(jié)受累 致張口受限,.,19,晚期關節(jié)變形,.,20,關節(jié)外表現,類風濕結節(jié)：多發(fā)生在骨突出 類風濕性血管炎 其他：胸膜炎、心包炎、淋巴結腫大、貧血等 合并干燥綜合癥,所以，我們的類風關患者更應重視到正規(guī)醫(yī)院進行全面、系統(tǒng)得檢查治療,.,21,血管炎,血管炎為重癥類風濕性關節(jié)炎的表現之一，多見于類風濕性因子陽性、伴有淋巴結病變及骨質明顯破壞者 可影響各類血管，臨床表現也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時，可致指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內臟受累。小血管可致紫癜、網狀青斑、瘀斑、及毛細血管擴張等,.,22,類風濕結節(jié),類風濕

6、結節(jié)多發(fā)于骨突起處。一般無疼痛或觸痛 類風濕結節(jié)多伴活動性關節(jié)炎及其他關節(jié)外病變，故可提示疾病的活動性。隨著疾病的控制或緩解，類風濕結節(jié)可消失或縮小。臨床上可將其做為疾病緩解的指標之一,.,23,關節(jié)外表現之其它,心包炎：最常見 胸膜炎： 肺間質纖維化、間質性肺炎： 腎：IgA腎病 神經系統(tǒng)：,心包炎,肺間質改變,以及肺大泡形成,.,24,實驗室檢查,.,25,RA需要做哪些檢查？,類風濕因子（RF）：是診斷類風濕關節(jié)炎的指標之一。只有70%的類風濕關節(jié)炎RF陽性。其他疾病及部分健康人RF也陽性。隨著病情發(fā)展，RF的滴度可增高。 值得注意的是： RF（-）不能排除RA的診斷； RF（+）也不能

7、診斷RA,.,26,RA需要做哪些檢查？,血沉（ESR）和 C-反應蛋白（CRP） 不具備診斷價值，但可以反映組織損傷和炎癥的存在，在風濕性疾病中，排外其它原因，若兩者升高可以提示疾病的活動 ESR參考值: 男性:015mm/h 女性:020mm/h CRP參考值: 8mg/L,.,27,RA需要做哪些檢查？,抗（環(huán)瓜氨酸肽）CCP抗體：特異性可達95%以上，是診斷早期RA的一個可靠指標，國內外一些報道稱，該抗體將成為診斷RA的標記抗體； 葡萄糖6-磷酸異構酶（GPI）：對RA的診斷價值較高價值。,早期RA的診斷指標,RF,GPI,CCP,RA的特異性指標,.,28,RA需要做哪些檢查？,放射

8、學檢查：是診斷RA和病情分期的重要指標。,.,29,女性，類風關4年，未正規(guī)就診的X線,.,30,MRI在疾病早期就可以看到骨質的破壞。,磁共振檢查（MRI）,.,31,未經正規(guī)治療RA的病程進展,.,32,類風關的診斷和鑒別診斷,美國風濕病協(xié)會（ACR）制定的分類標準 （符合7條標準中的4條就可以診斷） 1、晨僵至少1小時 2、3個或3個以上的關節(jié)腫脹 3、腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫 4、對稱性關節(jié)腫 5、皮下結節(jié) 6、手X線改變 7、類風濕因子陽性,溫馨提醒：當出現關節(jié)的疼痛，尤其是對稱性關節(jié)疼痛，伴有關節(jié)腫脹，晨僵，時間超過1周，請及時到風濕科就診，讓風濕科醫(yī)生幫助你，是最正確的做法,

9、.,33,ACR/EULAR2010年RA診斷標準,6分或以上 肯定RA診斷,.,34,治 療,治療目的：控制和預防關節(jié)破壞、功能喪失，減輕癥狀，提高生活質量； 治療原則： 早期診斷、早期治療 規(guī)范治療、長程治療 同時要堅持個體化方案 治療內容：包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術等,.,35,治療RA的藥物,NSAIDs藥物 （塞來昔布、美洛昔康、尼美舒利、雙氯芬酸鈉、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）,DMARDs藥物 （MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等）,生物制劑 （益塞普、類克、阿達木單抗、恩利等）,.,36,徐建國,等.

10、疼痛藥物治療學. 2007:132-133. 孫燕,等. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓教材. 2004:28-29.,改善類風關臨床癥狀首選用藥是NSAIDs它是一類兼?zhèn)淇寡鬃饔玫逆?zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚,臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2,阿片類藥物,NSAIDs (除對乙酰氨基酚),鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,.,37,具有退熱、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風濕作用 不良反應:胃腸道反應肝腎毒性血液系統(tǒng)損害 避免同時服2種以上,合用大量激素需謹慎胃腸副作用 活動性潰瘍禁用、 心血管肝腎病慎用 多數需要餐后服用,.,38,胃腸道損傷觸目驚心！用藥時一定要注意保護胃腸黏膜,1. 3. Noor MT, et al. Diagn Ther

11、Endosc. 2011;2011:967957. 5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):848-51.,糜爛性胃竇炎1,胃部嚴重糜爛2,小腸狹窄4,結腸右側隔膜樣 狹窄伴炎癥6,十二指腸狹窄3,小腸隔膜樣狹窄 伴潰瘍及出血5,2. Kawai T,et al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3):155-63. 4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6:1139-43. 6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Li

12、ver Dis. 2010;19(1):89-91.,糜爛！,狹窄！,潰瘍！,出血！,炎癥！,胃腸道，傷不起呀！,.,39,NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,選擇性COX-2抑制劑,塞來昔布1 帕瑞昔布2 對胃腸副作用小,非選擇性NSAIDs 1,洛索洛芬鈉 雙氯芬酸 美洛昔康 尼美舒利 ,NSAIDs,/drugs/drugsafety/ postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ ucm103420.htm Dirk O. Stichtenoth,et al.

13、Drugs. 2003;63(1):33-45,.,40,抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾??； 常用的激素包括：強的松（醋酸潑尼松片）、強的松龍（潑尼松龍片、甲基強的松龍）、地塞米松等 只要在醫(yī)生指導下使用激素，可以放心使用。請不要自己亂吃激素或私自停藥。只要您做到定期復診，就可以避免嚴重的不良反應的發(fā)生同時對于控制病情，預防關節(jié)畸形起到很大的作用。,.,41,MTX、氯喹或羥基氯喹、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍總甙、正清風痛寧等 不良反應 ：(1)納差，口腔炎等。(2) 肝功能異常。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)，過敏等 注意定期復查血常規(guī)、肝功

14、能是非常有必要的,.,42,重組人II型腫瘤壞死因子手提-抗體融合蛋白（益賽普） 阿達木單抗（修美樂） 英夫利西單抗（類克） 依那西普（恩利） 其他 優(yōu)點：起效快，療效好，副作用相對小，強有力阻止病情進展和骨破壞 缺點：價格較昂貴，可能誘發(fā)感染，長期使用可能有腫瘤風險,.,43,經治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治 近期有效不等于遠期有效 非甾體藥可以延緩病情進展，但亦不能治愈RA 為防止病情復發(fā)原則上不停藥但可依據病情逐漸減量維持治療。,.,44,75%的病人反反復復，需要長期治療 10%的病人治療緩解，不再復發(fā) 15%的病人雖積極治療，但不能控制病情，很早就殘疾,.,45,鑒別診斷,骨關節(jié)

15、炎 反應性關節(jié)炎 痛風性關節(jié)炎 銀屑病關節(jié)炎 強直性脊柱炎 其他結締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關節(jié)炎。,.,46,骨關節(jié)炎,退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上 主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹、積液。 手指骨關節(jié)炎常被誤診為類風濕關節(jié)炎，尤其在遠端指間關節(jié)出現赫伯登（Heberden）結節(jié)和近端指關節(jié)出現布夏爾（Bouchard）結節(jié)時易被視為滑膜炎。 大多數患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。,.,47,.,48,痛風,慢性痛風性關節(jié)炎有時與類風濕關節(jié)炎相似，痛風性關節(jié)炎多見于中老

16、年男性，常呈反復發(fā)作，好發(fā)部位為單側第一跖趾關節(jié)或跗關節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關節(jié)，急性發(fā)作時通常血尿酸水平增高，慢性痛風性關節(jié)炎可在關節(jié)和耳廓等部位出現痛風石。,.,49,銀屑病關節(jié)炎,銀屑病關節(jié)炎以手指或足趾遠端關節(jié)受累為主，也可出現關節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。,.,50,強直性脊柱炎,青年男性多見； 主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，外周關節(jié)受累多以下肢不對稱關節(jié)受累為主，常有肌腱端炎； 90-95%患者HLA-B27陽性； 類風濕因子陰性； 骶髂關節(jié)及脊柱的X線改變 對診斷極有幫助。,.,51,.,52,結締組織病所致的關節(jié)炎,干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有

17、關節(jié)癥狀，且部分患者類風濕因子陽性，但它們都有相應的特征性臨床表現和自身抗體。,.,53,其他,對不典型的以單個或少關節(jié)起病的類風濕關節(jié)炎要與感染性關節(jié)炎（包括結核感染）、反應性關節(jié)炎和風濕熱相鑒別。,.,54,類風關的飲食,現代研究：尚無明確飲食禁忌的證據。 宜高蛋白、高維生素、易消化食物。 中醫(yī)及養(yǎng)生：健脾補腎、補氣養(yǎng)血、活血通絡 急性期：辨證，分寒熱虛實。 -濕熱為主：應食具有健脾利濕、清熱疏利功能的食物，忌食辛辣?？啥喑越z瓜、綠豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山藥等。 -風寒濕為主：飲食宜溫熱，忌生冷，可多用椒、姜等溫熱性調料，以助熱散寒。 緩解期：適當進補，可用骨頭湯，黨參、黃芪燉瘦肉，甲魚和西洋參，并增加含鈣豐富的食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。,.,55,類風關需要戒煙,研究表明：吸煙引起的 RA 風險增加與吸煙量和基因型相關。 發(fā)生機制可能是煙草能夠誘導關節(jié)滑膜中的炎癥物質。 所以，對類風濕性關節(jié)吸煙造成RA發(fā)生及病情加重的獨立危險因素。吸煙還影響藥物治療效果表現為對抗風濕藥物的反應差療效減退，故RA患者需戒煙。,.,56,關節(jié)護理,保持關節(jié)功能位,保暖,物理治療,可使用矯形支