1、急性腎盂腎炎,湖北省中醫(yī)院光谷院區(qū),主講人：徐夢,臨床表現(xiàn),檢查診斷,治療,急性腎盂腎炎病因,4,1,2,3,主講內(nèi)容,5,腎的構(gòu)造,急性腎盂腎炎,定義 急性腎盂腎炎是指腎盂黏膜及腎實(shí)質(zhì)的急性感染性疾病，主要是大腸桿菌的感染，另外還有變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌及綠膿桿菌等引起。急性腎盂腎炎最嚴(yán)重的并發(fā)證是中毒性休克。,急性腎盂腎炎病因,1,2,上行性感染,血行性感染,腎盂腎炎為尿路感染的常見病。由致病菌感染直接引起的腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)的炎癥。致病菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，以大腸桿菌最常見。主要感染途徑是 ：,細(xì)菌由輸尿管進(jìn)入腎盂，再侵入腎實(shí)質(zhì)。70%的急性腎盂腎炎是源于此途徑。,急性腎盂腎

2、炎病因,1,上行性感染,急性腎盂腎炎病因,細(xì)菌由血流進(jìn)入腎小管，從腎小管侵入腎盂，約占30%，多為葡萄球菌感染。尿路梗阻和尿流停滯是急性腎盂腎炎最常見的原因，單純的腎盂腎炎很少見。,急性腎盂腎炎病因,2,血行性感染,01 02 03 04 05 06 07,典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腰背痛（肋脊角處有明顯的叩擊痛），通常還伴有腹部絞痛，惡心，嘔吐，尿痛，尿頻和夜尿增多，本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見，主要有下列癥狀。,1.一般癥狀 高熱，寒戰(zhàn)，體溫多在3839，也可高達(dá)40，熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型，伴頭痛，全身酸痛，熱退時(shí)可有大汗等

3、。 2.泌尿系癥狀 患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射；體檢時(shí)在上輸尿管點(diǎn)（腹直肌外線與臍平線交叉點(diǎn)）或肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn)）有壓痛，腎區(qū)叩痛陽性，患者常有尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激癥狀，在上行性感染時(shí)，可先于全身癥狀出現(xiàn)。,急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn),01 02 03 04 05 06 07,3.胃腸道癥狀 可有食欲不振，惡心，嘔吐，個(gè)別患者可有中上腹或全腹疼痛。 4.菌血癥和膿毒血癥 雖然有癥狀的急性腎盂腎炎患者，在其疾病過程中都可并發(fā)菌血癥。 5.休克和DIC 6.兒童患者 兒童患者的泌尿系癥狀常不明顯，起病時(shí)除高熱等全身癥狀外，常有驚厥，

4、抽搐發(fā)作，2歲以下小兒如出現(xiàn)發(fā)熱，嘔吐，非特異性的腹部不適或不好動(dòng)。,急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn),急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn),1.尿常規(guī)檢查 （1）肉眼觀察腎盂腎炎時(shí)尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，極少數(shù)患者呈現(xiàn)肉眼血尿。 （2）鏡下檢查40%60%患者有鏡下血尿，多數(shù)患者紅細(xì)胞210個(gè)/HPF，少數(shù)見鏡下多量紅細(xì)胞，常見白細(xì)胞尿（即膿尿），離心后尿沉渣鏡下5個(gè)/HPF，急性期常呈白細(xì)胞滿視野，若見到白細(xì)胞管型則為腎盂腎炎的診斷提供了一個(gè)重要的依據(jù)，目前，國內(nèi)有用血細(xì)胞計(jì)數(shù)盤檢查清潔不離心尿，以8個(gè)/mm3為膿尿。 （3）尿蛋白含量腎盂腎炎時(shí)尿蛋白定性檢查為微量-+，定量檢查1.0克/24小時(shí)左右，一般不超

5、過2.0克/24小時(shí)。,急性腎盂腎炎檢查診斷,2.尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 尿細(xì)菌定量培養(yǎng)是確定有無尿路感染的重要指標(biāo)，只要條件許可，均應(yīng)采用中段尿做細(xì)菌定量培養(yǎng)。 3.尿涂片鏡檢細(xì)菌法 不離心沉淀尿涂片鏡檢細(xì)菌法。尿沉渣涂片鏡檢細(xì)菌法。 4.尿化學(xué)檢查 此法簡便易行，但是陽性率低，價(jià)值有限，不能代替尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。,急性腎盂腎炎檢查診斷,5.尿白細(xì)胞排泄率 尿白細(xì)胞排泄率是較準(zhǔn)確地測定白細(xì)胞尿的方法。 6.血常規(guī)檢查 急性期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，慢性期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。,急性腎盂腎炎檢查診斷,急性腎盂腎炎檢查診斷,7.血清學(xué)檢查 較有臨床意義的有下列幾種方法：免疫熒光技術(shù)檢查抗體

6、包裹細(xì)菌（ACB）。鑒定尿細(xì)菌的血清型。Tatom-Horsefall（T-H）蛋白及抗體測定。尿2微球蛋白（2-MG）測定。 8.腎功能檢查 急性腎盂腎炎偶有尿濃縮功能障礙，于治療后多可恢復(fù)，慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)持續(xù)性腎功能損害：腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透濃度降低。腎酸化功能減退如晨尿pH增高，尿HCO-3增多，尿NH4減少等。腎小球?yàn)V過功能減退，如內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮，肌酐增高等。,急性腎盂腎炎檢查診斷,急性腎盂腎炎檢查診斷,9.X線檢查 腹部平片可因腎周圍膿腫而腎外形不清，靜脈尿路造影可發(fā)現(xiàn)腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，可顯示尿路梗阻，腎或輸尿管畸形，結(jié)石，異物，腫瘤等原

7、發(fā)病變。 10.CT和B超檢查 （1）CT檢查患側(cè)腎外形腫大，并可見楔形強(qiáng)化降低區(qū)，從集合系統(tǒng)向腎包膜放射，病灶可單發(fā)或多發(fā)。 （2）B超檢查顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)境界不清，并有比正?；芈暺偷膮^(qū)域，還可確定有無梗阻，結(jié)石等。,急性腎盂腎炎檢查診斷,急性腎盂腎炎檢查診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn):急性腎小球腎炎根據(jù)有先驅(qū)感染史，浮腫、血尿、同時(shí)伴高血壓和蛋白尿，診斷并不困難。急性期多有抗鏈球菌溶血素“0”效價(jià)增高，血清補(bǔ)體濃度下降，尿中FDP含量增高等更有助于診斷。 個(gè)別患者有以急性充血性心力衰竭或高血壓腦病為起初癥狀，或病初只有水腫及高血壓而僅有輕微或無尿常規(guī)改變，對不典型病例應(yīng)詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)查體結(jié)合

8、化驗(yàn)綜合分析，才能避免誤診，對臨床診斷困難者，必要時(shí)做腎活檢方能確診。,急性腎盂腎炎檢查診斷,Click to edit title style,診斷要點(diǎn)1,診斷要點(diǎn)3,診斷要點(diǎn)2,診斷要點(diǎn)4,急性腎小球腎炎的不同病理變化，雖互有差異，使聲像圖的表現(xiàn)也有所差別，如外形狀態(tài)的程度、被膜模糊的程度、腎皮髓質(zhì)區(qū)別的清晰程度，腎竇回聲狀態(tài)的程度等相互差別。但是整體的炎癥病變的特征是一致的,腎臟腫大，腎臟的各徑線均增大 尤以厚徑為明顯，使腎臟外形 隆突，飽滿， 球形 急性腎小球腎炎發(fā)展,腎臟被膜顯示不清，輪廓界限不清晰，邊緣模糊。,腎盂腎炎,腎實(shí)質(zhì)增厚，回聲彌漫增強(qiáng)，光點(diǎn)模糊，似云霧遮蓋，腎皮質(zhì)與腎髓質(zhì)

9、無區(qū)分，腎竇回聲相對淡化，甚至整個(gè)斷面內(nèi)容渾然一體，正常腎結(jié)構(gòu)無從顯示,急性腎盂腎炎檢查診斷,急性腎盂腎炎檢查診斷,急性腎盂腎炎檢查診斷,不典型急性腎盂腎炎應(yīng)當(dāng)與下列疾病鑒別：,急性腎盂腎炎檢查診斷,1.發(fā)熱性疾病?當(dāng)急性腎盂腎炎的全身感染癥狀突出而尿路局部癥狀不明顯時(shí)，易與發(fā)熱性疾患如瘧疾、傷寒、敗血癥等相混淆，誤診病例約占40%。但是，若能詳細(xì)詢問病史，尤其注意顯著的寒戰(zhàn)與脊肋角的叩擊痛往往提示本病的可能性。通過尿沉渣與細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。,2.腹部器官炎癥?有些急性腎盂腎炎可無尿路局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等，易誤診為急性胃腸炎、闌尾炎或急性附件炎等。,3.與

10、FHCS鑒別?少數(shù)病例要注意與Fits-Hhagh-Curts綜合征(FHCS)鑒別。1930年Curts、1934年Fits-Hugh首先報(bào)道的，該病患者的特征是淋菌性輸卵管炎合并肝周圍炎。后來發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體感染也會(huì)出現(xiàn)同樣癥狀，目前把盆腔炎性疾患伴發(fā)的肝周圍炎稱為FHCS。生育年齡婦女，先有婦科癥狀、然后出現(xiàn)右上腹疼、在肝、膽、胰檢查無異常時(shí)，應(yīng)將本綜合征與右側(cè)腎盂腎炎相鑒別，尿細(xì)菌學(xué)檢查有助于二者的鑒別。,1.一般治療 急性腎盂腎炎伴有發(fā)熱、顯著的尿路刺激癥狀或有血尿的急性腎盂腎炎患者應(yīng)臥床休息，體溫恢復(fù)正常，癥狀明顯減輕后即可起床活動(dòng)。一般休息710天，癥狀完全消失后可恢復(fù)工作。發(fā)熱、

11、全身癥狀明顯者，根據(jù)患者全身情況給以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，無明顯癥狀后改為普通日常飲食。高熱、消化道癥狀明顯者可靜脈補(bǔ)液。每天飲水量應(yīng)充分，多飲水，多排尿。使尿路沖洗，促使細(xì)菌及炎性分泌物的排出，并降低腎髓質(zhì)及乳頭部的高滲性，不利于細(xì)菌的生長繁殖。,急性腎盂腎炎治療,2.抗菌藥物治療 急性腎盂腎炎大多起病急且病情重。應(yīng)根據(jù)患者癥狀體征的嚴(yán)重程度決定治療方案。在采尿標(biāo)本作細(xì)菌定量培養(yǎng)及藥敏報(bào)告獲得之前，要憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定治療方案。鑒于腎盂腎炎多由革蘭陰性菌引起，故一般首選革蘭陰性桿菌有效的抗生素，但應(yīng)兼顧治療革蘭陽性菌感染。,急性腎盂腎炎治療,急性腎盂腎炎護(hù)理,護(hù)理措施,腎盂腎炎主要是致病菌入侵上行

12、性感染所致，主要措施是預(yù)防致病菌感染尿路，具體方法如下： 1.堅(jiān)持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。 2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，必要時(shí)可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會(huì)陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。 3.盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。 4.反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個(gè)劑量的抗菌藥預(yù)防，可任選復(fù)方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜立即排尿，并服一個(gè)劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。,護(hù)理措施,體溫過高的護(hù)理 1.飲食護(hù)理

13、給予清淡營養(yǎng)豐富易消化食物。高熱者注意補(bǔ)充水分，同時(shí)作好口腔護(hù)理。 2.休息和睡眠 增加休息和睡眠，為病人提供一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境。 3.病情觀察 檢測體溫、尿液性狀的變化，有無腰痛加劇。如高熱持續(xù)不退或體溫升高，且出現(xiàn)腰痛加劇等，應(yīng)考慮可能出現(xiàn)腎周膿腫、腎乳頭壞死等并發(fā)癥，需及時(shí)通知醫(yī)師。 4.物理降溫 高熱病人可采用冰敷，酒精擦浴等措施進(jìn)行物理降溫。5.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗菌藥物，注意用法劑量療程和注意事項(xiàng)，eg口服復(fù)方磺胺甲惡唑期間要注意多飲水，并同時(shí)服用碳酸氫鈉，以增強(qiáng)療效、減少磺胺結(jié)晶的形成。,急性腎盂腎炎護(hù)理,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.見效 治療后復(fù)查菌尿轉(zhuǎn)陰。 2.治愈 完成抗菌藥物

14、療程后，菌尿轉(zhuǎn)陰，于停用抗菌藥物1周和1個(gè)月后分別復(fù)查1次，如無菌尿，則可認(rèn)為尿路感染已治愈。 3.治療失敗 治療后持續(xù)菌尿或復(fù)發(fā)。,急性腎盂腎炎護(hù)理,疾病知識(shí)指導(dǎo) 1.保持規(guī)律生活，避免勞累，堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)，增加機(jī)體免疫力。 2.多飲水、勤排尿是預(yù)防尿路感染最簡便而有效的措施，每天應(yīng)攝入足夠水分保證每天尿量不少于1500ml。 3.注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是會(huì)陰部及肛周皮膚的清潔，特別是月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期。教會(huì)病人正確清潔外陰部的方法。 4.與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)注意性生活后立即排尿，并服用抗菌藥物預(yù)防。,健康指導(dǎo),急性腎盂腎炎護(hù)理,急性腎盂腎炎護(hù)理,健康指導(dǎo),治療配合 囑病人按時(shí)按量按療

15、程服藥，勿隨意停藥，并按醫(yī)囑定期隨訪。教會(huì)病人識(shí)別尿路感染的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生盡快診治。,急性腎盂腎炎護(hù)理,急性腎盂腎炎護(hù)理,健康指導(dǎo),急性的腎球腎炎與細(xì)菌感染有關(guān)的，在飲食方面，患者需要注意多喝水，避免辛辣刺激的食物，切忌飲酒。保持大便通暢,少食甜食及油膩辛辣，保證白天3-4小時(shí)一次小便最好。,急性腎盂腎炎護(hù)理,飲食知識(shí)指導(dǎo),急性腎盂腎炎患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)，急性腎盂腎炎飲食應(yīng)選食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，尿量增多，每天尿量1000毫升時(shí)，可開始逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。 低鹽低鈉飲食，有水腫和高血壓的病人應(yīng)采用低鹽、無鹽膳食。無鹽飲食是烹調(diào)時(shí)不加食鹽或醬油，可用糖、醋、芝麻醬、番茄醬來調(diào)味。 限制高鉀食物，當(dāng)出現(xiàn)少尿、無尿或血鉀升高時(shí)，急性腎盂