1、側(cè)路椎間孔鏡治療L5/S1椎間盤(pán)突出的經(jīng)驗(yàn)分享,寧波市第二醫(yī)院骨科中心 脊柱外科 王云,2,椎間孔鏡微創(chuàng)治療的解剖學(xué)基礎(chǔ),kambins 三角（安全三角）由下位椎體終板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)根組成。,3,一、“安全三角”安全嗎？,4,腰骶部神經(jīng)根變異分型,發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，從0.34%30%。,5,二、手術(shù)病人的選擇,6,椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,TESSYS技術(shù)適用于幾乎所有類(lèi)型椎間盤(pán)突出； 禁用于脊柱滑脫、椎管內(nèi)嚴(yán)重粘連，對(duì)腰椎主椎管狹窄癥療效欠佳【1】。,1 溫冰濤，張西峰，王巖，等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的并發(fā)癥及其處理J. 中華外科雜志，2011，12: 1

2、091 1095.,7,影響L5/S1側(cè)路鏡手術(shù)順利進(jìn)行的因素,主要為高髂嵴和橫突阻擋,8,高髂嵴定義：髂嵴達(dá)到L4椎體下1/4或以上。,9,初學(xué)者以下情況的L5/S1突出病例慎重選擇！,10,明顯移位的椎間盤(pán)突出,11,游離到椎管內(nèi)的,12,中央型突出或者突出伴有鈣化的,13,椎間孔鏡TESSYS技術(shù)手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,這樣鈣化的椎間盤(pán)能否行椎間孔鏡（PELD）手術(shù)？,14,最適合初學(xué)椎間孔鏡者的手術(shù)病例是什么樣的？,15,L4/5旁側(cè)型突出,16,三、術(shù)中無(wú)痛是手術(shù)成功進(jìn)行的先決條件,17,1、術(shù)前30分特耐針1支+曲馬多針1支 im。 2、0.75%利多卡因針20-30ml充分麻醉：皮

3、膚深筋膜（直徑3cm）上關(guān)節(jié)突。 3、必要時(shí)術(shù)中請(qǐng)麻醉科予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。,18,四、體位：側(cè)位VS臥位,19,體位：俯臥？側(cè)臥？,20,21,改良的體位,22,改良的體位,23,該體位優(yōu)點(diǎn)：可使得骨盆翼不同程度的下移，同時(shí)可屈曲腰椎使椎間孔擴(kuò)大，便于椎間孔鏡手術(shù)操作。,24,五、體表標(biāo)線(xiàn)：安全線(xiàn)的重要性,25,26,安 全 線(xiàn),27,六、術(shù)中的一些技巧、經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),28,定位穿刺技術(shù)是手術(shù)的核心步驟！,29,經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯,30,經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根阻滯,31,第一例手術(shù)病人,32,第一例手術(shù)病人,33,第一例手術(shù)病人,34,初期容易遇到的問(wèn)題：穿刺時(shí)間長(zhǎng)、透視多，穿刺部位不到位

4、，工作套管位置不佳。,35,穿刺不到位，太偏外側(cè),36,穿刺位置不佳導(dǎo)致最終工作套管偏向S1后上角,37,穿刺位置不良導(dǎo)致偏向YESS，也是常見(jiàn)的問(wèn)題,38,1、穿刺點(diǎn)椎旁旁開(kāi)距離：L2-L3和L3-L4為10 cm , L4-L5和L5-S1為12-14 cm。 2、根據(jù)依病人的身體大小和肥胖程度作適當(dāng)調(diào)整。肥胖、椎間孔狹小的病人旁開(kāi)的距離要大一些。 3、對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)要偏向頭側(cè)和外側(cè)。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),39,L5/S1我們使用的穿刺點(diǎn)：安全線(xiàn)以上3cm左右與髂嵴最高點(diǎn)切線(xiàn)交點(diǎn)是穿刺的比較理想的點(diǎn)，可以獲得“一半椎管、一半椎間盤(pán)”的完美視野。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),40,41,42,43,如果用常規(guī)穿刺針穿刺困難的時(shí)候，可以使用直徑2mm的克氏針，穿刺會(huì)變得相對(duì)容易。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),44,如果多次穿刺不是很到位，也可以通過(guò)“抬棒、壓棒”技術(shù)進(jìn)行微調(diào)。,穿刺的一些技巧和要點(diǎn),45,套管位置放好后，難以調(diào)整，如果要調(diào)整，需要重頭再來(lái)，否則盲目調(diào)整會(huì)導(dǎo)致套管位置變化。,46,復(fù)雜病例的初步探索,47,L5/S1