1、.,1,上消化道出血患者護(hù)理查房,感染科,2,.,目的,1、學(xué)習(xí)上消化道出血相關(guān)知識(shí)。 2、為患者制定護(hù)理措施并實(shí)施。 3、查找護(hù)理工作中存在問題，及護(hù)理記錄書寫存在問題。,3,.,護(hù)理查體,生命體征：T：R：次/分 P：次/分 BP：mmHg 一般情況：神志清，精神欠佳。貧血貌 皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染,.,4,概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血,上消化道出血,5,.,6,.,常見病因,消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性糜爛出血性胃炎 胃癌,7,.,臨床表現(xiàn),一、嘔血、

2、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,8,.,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高,9,.,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱

3、 五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,10,.,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,11,.,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、氮質(zhì)血癥 四、發(fā)熱 五、血象,1

4、、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,.,12,治 療 (一）一般急救措施 （二）補(bǔ)充血容量 （三）止 血 （四）治療并發(fā)癥 （五）治療原發(fā)病,.,13,（一）一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保持呼吸道通暢，必要吸氧 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,.,14,立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥

5、、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,（二）補(bǔ)充血容量,放在一切治療措施之首。,.,15,1、非曲張靜脈上消化道出血 2、食管胃底靜脈曲張破裂出血,（三）止血,.,16,1）藥物治療 2）內(nèi)鏡治療 3）手術(shù)治療,1、非曲張靜脈上消化道出血,.,17,西米替丁 200 400mg 雷尼替丁 50mg 法莫替丁 20mg,H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑,（1） 抑制胃酸分泌藥 （2）局部止血藥,1、非曲張靜脈上消化道出血-1藥物治療,奧美拉唑,去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml 氫氧化鋁凝膠 20ml 止血敏

6、 、立止血,.,18, 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光止血,1、非曲張靜脈上消化道出血-2內(nèi)鏡治療,3）手術(shù)治療,19,.,1）藥物： 2）三腔氣囊管壓迫止血 3）內(nèi)鏡直視下止血 4）手術(shù)治療,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者,.,20,（1）血管加壓素 （2）生長(zhǎng)抑素： （3）抑制胃酸分泌藥： 甲氰米胍,1）藥物：,.,21,用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血 ， 以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。,2）三腔氣囊管壓迫止血,.,22,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒

7、息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,23,.,.,24,3）內(nèi)鏡直視下止血,硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉 食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL),.,25,內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 皮圈套扎 硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,.,26,套扎治療,.,27,套扎治療,28,.,硬化治療,29,.,介入治療-經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞（PTO）,主要適合治療胃底食管靜脈曲張大出血。 1.先作經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影，了解靜脈曲張的部位、范

8、圍、數(shù)量以及離肝血流大小。 2.通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管超選插入胃冠狀靜脈并使外套管隨之跟進(jìn)，拔出導(dǎo)絲，試注造影劑確定導(dǎo)管位置后，注入無水乙醇56ml，間斷推注造影劑觀察栓塞效果，直至栓塞滿意。也可采用明膠海綿栓塞或先用明膠海綿栓塞，再用不銹鋼圈栓塞胃冠狀靜脈主干。 3.栓塞后作血管造影，評(píng)價(jià)栓塞效果，滿意后拔管。,30,.,31,.,冠狀靜脈又稱胃左靜脈，是門靜脈系統(tǒng)中最具有臨床重要性的交通血管,32,.,介入治療TIPS （經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）,也稱經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)支架門體分流術(shù) 它利用外科分流原理，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)肝靜脈與門靜脈間建立起人工分流通道，從而降低門脈壓力、減少或消除由于門脈高

9、壓所致的食道靜脈曲張破裂出血、腹水等癥狀,33,.,門靜脈圖示,34,.,門脈高壓,35,.,36,.,TIPS圖示,.,37,（一）是否為嘔血 （二）出血量評(píng)估 （三）出血病因的評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,.,38,（一）是否為嘔血,排除消化道出血以外的因素,1、鼻、咽喉、口腔出血,2、咯血,3、藥物、食物引起的黑糞：,如:動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。,.,39,注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別,少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血 及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。,直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞， 有助于早期診斷。,40,.,失血量估計(jì),41,.,失血量估計(jì),.,42,（三）出血病因的評(píng)估,1、病史、

10、體征：初步診斷,急性胃粘膜損害,消化性潰瘍,.,43,有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn),食管胃底靜脈曲張破裂出血,門脈高壓性胃病,44,.,食管胃底靜脈曲張,.,45,2、胃鏡檢查: 最常用和最可靠的方法,可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。,.,46,護(hù)理措施,緊急護(hù)理措施 一般護(hù)理措施 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 病情觀察 用藥護(hù)理 心理護(hù)理,.,47,（一）緊急護(hù)理措施,1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息 2.鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓慎用） 3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量 4.配血、備血 5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧 6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù),安慰 解釋,.,48,（二）一般護(hù)理措施,1、環(huán)境：安靜 2、體位： 絕

11、對(duì)臥床 可適當(dāng)抬高下肢 嘔血時(shí)要頭偏一側(cè),49,.,3、飲食護(hù)理,急性大出血：禁水、禁食 出血停止24 h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。 原則少量、多餐。,50,.,3、飲食護(hù)理,病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物 門脈高壓者：軟食,51,.,三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,1、口腔護(hù)理 減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐 避免口臭 增加患者舒適感,52,.,三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,2、皮膚護(hù)理 皮膚清潔 保持床鋪清潔、干燥 嘔血、便血后及時(shí)清理用物,53,.,（四）病情觀察,1、生

12、命體征 2、皮膚顏色及肢端溫度變化 3、每日出入量 4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀 5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮 7、判斷出血是否停止-（后）,54,.,出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便； 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善； 3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,55,.,（五）用藥護(hù)理,嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng),56,.,奧曲肽：止血注意事項(xiàng),首先緩慢靜注0.025m

13、g作為負(fù)荷量 而后立即以0.025mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注， 盡量通過“微量泵”給藥 換藥間隔盡量不要超過3分鐘。 當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續(xù)性。,.,57,（六）心理護(hù)理,1、沉著冷靜 2、安慰病人 3、忙而不亂 4、清除血跡,58,.,健康指導(dǎo),飲食知識(shí) 禁酒、戒煙 避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛 避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒 定期復(fù)查,59,.,16床 張某某 男 51歲 主因間斷乏力，腹脹12年，間斷排黑便4年，嘔血3小時(shí)。于2015年11月7日21:56 入院神志清、精神欠佳、呼吸平穩(wěn)、輕度貧血貌。入院前3小時(shí)嘔

14、血2次約600毫升?；煊形竷?nèi)容物，伴大汗。既往20年前急性闌尾炎手術(shù)治療。15年前左上肢外傷，輸血治療。乙肝肝硬化病史10年。4年前行脾臟切除，診斷肝炎肝硬化，乙型，活動(dòng)性失代償期，門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血、測(cè)體溫36.5度、脈搏90次/分、呼吸22次/分、血壓110/60毫升汞柱，予感染科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理，禁食水，止血補(bǔ)液保護(hù)胃粘膜，預(yù)防肝性腦病對(duì)癥治療。,病例介紹,60,.,輔助檢查,11月8日查血常規(guī)： 血紅蛋白：92g/L 紅細(xì)胞：2.891012/L 乙肝兩對(duì)半：1.4.5陽性 血漿總蛋白：58.5g/L 白蛋白：33.7g/L 總膽紅素：224umol/L 間接膽紅素：5

15、.7umol/L 葡萄糖：9.93mol/L 患者間斷排黑便，聽診腸鳴音活躍，11月10日復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白：65g/L。紅細(xì)胞：1.991012/L考慮出血未停止，繼續(xù)奧曲肽泵入止血對(duì)癥治療。,61,.,11.17日在介入室行經(jīng)皮經(jīng)肝胃靜脈栓塞術(shù)，17:20術(shù)畢回房，予吸氧2升/分，抗炎對(duì)癥治療。 11.19日測(cè)體溫38.5，予安痛定針3ml肌注，一小時(shí)后體溫降至36.8. 現(xiàn)患者無嘔血黑便，生命體征平穩(wěn)。,62,.,P1：潛在并發(fā)癥：血容量不足 與消化道出血有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間體液充足。 措施：1、絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)。 2、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用止血補(bǔ)液。 3、觀察患者生命體

16、征，神志、尿量、皮膚彈性、有無口渴及嘔血黑便。 4、安慰病人解釋焦慮緊張情緒對(duì)疾病的不良影響。 5、遵醫(yī)囑行介入治療。,存在護(hù)理問題：,63,.,P2：自理缺陷 與出血限制活動(dòng)、絕對(duì)臥床有關(guān)。 表現(xiàn)為不能獨(dú)立入廁、洗漱、更衣 預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足。 措施：1、評(píng)估病人自理能力。 2、協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)。 3、指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，協(xié)助翻身防止出現(xiàn)臥床并發(fā)癥。,存在護(hù)理問題,64,.,P3:有窒息的危險(xiǎn)，與嘔血有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生窒息。 措施：1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。 2、指示病人在嘔血時(shí)采取側(cè)臥位或仰臥位，臉側(cè)向一邊使嘔吐物易于嘔出，防止窒息

17、。 3、病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4、床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。,存在護(hù)理問題,65,.,P4：潛在并發(fā)癥：再出血、肝性腦病。 預(yù)期目標(biāo)：患者出血停止，不發(fā)生肝性腦病。 措施：1、絕對(duì)臥床。 2、禁食水，止血補(bǔ)液治，進(jìn)食后，以紊亂流質(zhì)飲食，限制含蛋白質(zhì)食物。 3、遵醫(yī)囑給予支鏈門冬對(duì)癥治療。 4、觀察病情變化，神志有無神志變化及行為改變。如焦慮欣快，睡眠倒錯(cuò)，行為異常等。 5、給予灌腸，促積血排除。 6、介入治療。,存在護(hù)理問題,66,.,P5：焦慮 與環(huán)境陌生，健康受到威脅擔(dān)心疾病后果有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療。 措施：1、熱情主動(dòng)迎接病人做好入院宣教。 2、盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 3、針對(duì)病人的顧慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo)。 4、做好疾病相關(guān)知識(shí)，用藥，介入解釋工作，減輕病人緊張不安和恐懼心理。,存在護(hù)理問題,67,.,P6：知識(shí)缺乏：與不了解疾病知識(shí)，及介入知識(shí)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者了解疾病知識(shí)，能正確對(duì)待疾病。 措施：1、講述疾病的病因，誘因及臨床表現(xiàn) 2、說明禁食的目的。 3、講解吸氧、監(jiān)護(hù)、注射泵，及用藥的作用目的及注意事項(xiàng)。 4、講解介入知識(shí)。,存在護(hù)理問題,68,.,P7：有