1、小兒麻醉藥物,石璞,1,.,小兒不是縮小了的男性或女性，而是有自己獨特的治療范圍與標(biāo)準(zhǔn)！,美國兒科學(xué)之父A.J教授,2,.,兒童藥代動力學(xué),1,兒童麻醉藥物,2,靜脈、鎮(zhèn)痛、肌松、吸入、局麻,吸收、分布、代謝、排泄,目錄,3,.,藥代動力學(xué),01,藥物的吸收,02,非吸入性藥物的攝取和分布,03,代謝,04,排泄,4,.,一、藥物的吸收,01,靜脈給藥,02,03,經(jīng)皮給藥,04,肺內(nèi)給藥,常見給藥途徑：,05,直腸給藥,06,口腔黏膜或經(jīng)鼻給藥,口服,5,.,1.靜脈給藥,靜脈給藥時手術(shù)室內(nèi)應(yīng)用最廣泛的給藥方式,靜脈注射藥物幾乎立即起效，但是如果緩慢輸注高濃度的藥物，起效時間可能延長，從而得

2、出患者可能需要更多藥物的錯誤結(jié)論,輸注液體時，進(jìn)樣口的死腔應(yīng)用注射液沖洗，或充分稀釋注射物,6,.,2.口服,影響藥物口服后吸收的因素：胃腸系統(tǒng)的吸收率、藥物理化性質(zhì)、消化液性質(zhì)、胃腸道排空速度、腸道血流,首過效應(yīng)：藥物吸收后進(jìn)入體循環(huán)前，首先被運(yùn)往肝臟進(jìn)行部分代謝，稱為“首過效應(yīng)”,新生兒肝腎系統(tǒng)不成熟，有的因素可能影響新生兒的首過消除效應(yīng),7,.,3.經(jīng)皮給藥,這種給藥方法可以使芬太尼、可樂定維持血漿中持續(xù)穩(wěn)定的藥物治療濃度,嬰兒皮膚特點：角質(zhì)層薄、皮膚灌注較好、表皮水化程度高,新生兒經(jīng)皮給藥有藥物過量的潛在風(fēng)險,8,.,4.直腸給藥,可經(jīng)直腸給予的術(shù)前藥有硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、阿托

3、品、對乙酰氨基酚等,藥物置于直腸齒狀線以下的肛管中，吸收后可避開肝臟的首過效應(yīng),這種給藥方式應(yīng)避免用于有免疫抑制的患兒或正在接受化療的患兒,9,.,5.肺內(nèi)給藥,肺泡表面活性物質(zhì)、腎上腺素、吸入麻醉藥,肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育及通氣能力（每分通氣量、肺活量、呼吸頻率）的變化可改變肺內(nèi)給藥后的沉積模式,10,.,二、非吸入性藥物的攝取和再分布,藥物從注射部位的轉(zhuǎn)移和在效應(yīng)部位的分布與藥物的脂溶性、蛋白結(jié)合率、心排出量、組織灌注及血組織分配系數(shù)有關(guān),新生兒和嬰兒的細(xì)胞外液及總的體液容積較大，因此其血漿中水溶性藥物的濃度較低，如琥珀膽堿,新生兒體內(nèi)血漿蛋白總量較少，導(dǎo)致未結(jié)合藥物的增加，這種蛋白結(jié)合藥物的減少，

4、及發(fā)育不完全的血腦屏障，會導(dǎo)致更多的藥物進(jìn)入新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生副作用,11,.,三、代謝,相反應(yīng)均依賴與細(xì)胞色素酶P450，細(xì)胞色素酶P450許多亞型的活性在出生后前兩個月內(nèi)明顯減弱，大多數(shù)相反應(yīng)酶在6個月是可達(dá)成人水平,一些相反應(yīng)自嬰兒出生時即已經(jīng)成熟（磺化作用），而其他則不然（UGT的不同亞型具有各自的成熟過程），所有相反應(yīng)酶在1歲時發(fā)展成熟,藥物的代謝速率同樣取決于諸多其他因素，如過程本身的速率、肝血流量、腹內(nèi)壓的升高、患兒使用血管加壓藥物等,相反應(yīng)和相反應(yīng),12,.,四、排泄,新生兒腎血流量僅占心排出量的5%-6%（成人為20%-25%）,新生兒的腎小球濾過率（GFR）每1.7

5、3約為2-4mlmin，在8-12月齡時達(dá)到成人水平。腎小管排泄功能在1歲時達(dá)到成人水平,如果某種藥物主要經(jīng)腎臟排泄，新生兒腎功能的不健全可以使藥物的消除延遲,13,.,兒童麻醉藥物,01,靜脈麻醉藥,02,吸入麻醉藥,03,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,04,神經(jīng)肌肉阻滯藥,14,.,外周室,藥物消除,中央室,一、靜脈麻醉藥,給藥,動態(tài)平衡,15,.,丙泊酚,咪達(dá)唑侖,新生兒對咪達(dá)唑侖的消除速率較成人慢，這使得咪達(dá)唑侖的半衰期在新生兒體內(nèi)延長,丙泊酚用于小兒麻醉時，年幼兒童所需要的誘導(dǎo)劑量及輸注速率比年長兒童高，這可能和其分布容積在年幼兒童相對較大有一定關(guān)系,起效30s，消除半衰期30-60min，總體消除

6、率1.5-2Lmin，肝臟代謝，腎臟排泄,生物利用度90%以上，消除半衰期1.5-2.5h，總體消除率0.3-0.4L min,16,.,二、吸入麻醉藥,17,.,常用吸入麻醉藥,七氟烷,01,異氟烷,02,氟烷,03,地氟烷,04,18,.,NO.1,NO.2,NO.3,NO.4,兒童應(yīng)用吸入麻醉藥應(yīng)注意以下特點：,吸入麻醉藥物的效能取決于其最低肺泡有效濃度（MAC），即50%的兒童對于傷害性刺激有反應(yīng)的臨界濃度,吸入麻醉藥的需要量與年齡呈反比關(guān)系,早產(chǎn)兒的MAC值較足月兒低,MAC值隨年齡變化，同一肺泡濃度對于不同年齡的兒童將產(chǎn)生不同的麻醉效果,19,.,各類吸入麻醉藥的理化性質(zhì),20,.

7、,影響Fe/Fi的因素,Fe：麻醉藥的呼氣末濃度 Fi：麻醉藥的吸入濃度,Fe/Fi是衡量肺和組織中氣體平衡快慢的比值，它受麻醉藥物的濃度、血氣分配系數(shù)、心排出量的影響。,麻醉藥的溶解度越低，F(xiàn)e/Fi上升得越快,每分鐘通氣量越大，F(xiàn)e/Fi上升得越快,心排出量越大，F(xiàn)e/Fi上升得越慢,21,.,異氟烷與七氟烷誘導(dǎo)特點的比較,22,.,理想的吸入麻醉藥應(yīng)具有的特點,01,快速起效且消除迅速,02,03,無心肌抑制和呼吸抑制,04,與兒茶酚胺的相互作用小,05,對心血管系統(tǒng)及腦血流的影響小,06,代謝后無毒性產(chǎn)物,氣味芳香，對呼吸道刺激性小,目前尚無任何一種藥物符合所有標(biāo)準(zhǔn)，但是七氟烷比較接近

8、理想吸入麻醉劑的標(biāo)準(zhǔn),23,.,三、神經(jīng)肌肉阻滯藥,去極化肌松藥：以每千克公斤體重計算，嬰兒對琥珀膽堿的需要量較年長兒童或成人多，因此嬰兒琥珀膽堿的推薦劑量是成人的2倍（2mg/kg）。然而早產(chǎn)兒琥珀膽堿的水解速率較年長兒童慢，因其肝臟發(fā)育不成熟。有報道稱，合并肌營養(yǎng)不良的不滿6歲的男性兒童使用琥珀膽堿后可出現(xiàn)橫紋肌溶解。 非去極化肌松藥：新生兒的神經(jīng)肌肉接頭對NDMRs較成人敏感；但是，其分布容積同樣增加使此敏感性被平衡掉，因此其初始計量并不受影響。然而，由于其消除時間延長，肌松藥的追加劑量應(yīng)減少并延長間隔時間。,24,.,四、麻醉性鎮(zhèn)痛藥,舒芬太尼：分布半衰期35-73min,血漿清除率914ml/min，經(jīng)肝臟代謝。分娩或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)期間嬰兒剪斷臍帶之前，靜脈內(nèi)禁止應(yīng)用。作為輔助麻醉藥和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小時不超