1、乳 腺 癌 診 治 指 南,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 2 0 1 1年,前言,乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重危害廣大婦女的身心健康。2008年我院制定了乳腺癌診治指南，受到全院臨床醫(yī)生的好評，成為日常診治工作的重要參考資料。2009年結(jié)合我國婦女乳腺癌特點及診治現(xiàn)狀，以及三甲醫(yī)院面臨的有關(guān)問題，對2008年指南個別內(nèi)容進行了修改并增加了內(nèi)容，制定出2009年乳腺癌臨床診治指南。兩年來乳腺癌轉(zhuǎn)化性研究及前瞻性隨機試驗收獲了許多重要發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)、外乳腺癌診治水平不斷提高。指南必需緊跟時代發(fā)展，不斷更新，與時俱進，故再次更新，充分體現(xiàn)規(guī)范化和個體化 乳腺疾病診治中心

2、 2011年,各期乳腺癌治療原則,I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳放療。對高危病人可考慮術(shù)后化療 II期：先手術(shù)（也可先化療），術(shù)后化療，選擇性放療。 III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。 以上各期病人，如果受體陽性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療; Her2過表達(dá)者考慮生物治療 IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療,臨床I與II期乳腺癌手術(shù)后輔助治療流程,淋巴結(jié)陰性 淋巴結(jié)陽性,淋巴結(jié)陰性,ER PR(+)、高分化、腫瘤2cm、c-erbB2(-)且絕經(jīng)后：內(nèi)分泌治療5年（芳香化酶抑制劑），反之化療后內(nèi)分泌治療5年（TAM或芳香化酶抑制劑） 。 ER(-)

3、 PR(-) ：輔助化療（CMF/CAF/CEF/AC/EC方案）,淋巴結(jié)1-3個轉(zhuǎn)移,輔助化療（CMF/CAF/CEF/AC/EC/ACT三周或劑量密集方案/T AC方案） c-erbB2(+)，可考慮赫賽汀治療 可考慮放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū) ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后)內(nèi)分泌治療,淋巴結(jié)4-9個轉(zhuǎn)移,輔助化療（CAF或ACT或TA或TAC方案） c-erbB2(+) 可考慮赫賽汀治療 放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū) ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后),淋巴結(jié)10個轉(zhuǎn)移,輔助化療（CAF或ACT三周或劑量密集方案或TA方案） c-erbB2(

4、+) 可考慮赫賽汀治療 放療 胸壁（乳房）+ 鎖骨上區(qū) ER或PR(+)者，TAM或芳香化酶抑制劑(絕經(jīng)后),臨床III期乳腺癌治療流程,III期 (T0N2M0) (T1N2M0) (T2N2M0) (T3N1M0) (T3N2M0) (T4任意NM0) (任意T N3M0),術(shù)前常規(guī)檢查,胸片 腹部超聲 乳腺X線 乳腺超聲 腫瘤標(biāo)志物(CEA/CA125/CA153) 骨掃描,可手術(shù)或否,新輔助化療3-4周期（跟據(jù)病理結(jié)果選擇化療方案） CR或近CR保乳+放療 或改良根治術(shù)，繼續(xù)原方案化療赫賽汀(c-ebB2+)；ER(+)和/或PR(+)，內(nèi)分泌治療；5年接受改良根治術(shù)者，若化療前腫瘤分

5、期達(dá)到放療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后放療。 腫瘤殘留：可手術(shù)改良根治術(shù)-調(diào)整化療方案赫賽?。╟-ebB2+）；ER(+)和/或PR(+)，內(nèi)分泌治療5年；若化療前腫瘤達(dá)放療標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后放療 。不可手術(shù)調(diào)整治療方案化療內(nèi)分泌治療赫賽?。╟-ebB2+），治療后可手術(shù)者行手術(shù)切除術(shù)后再進行全身治療,臨床IV期乳腺癌治療流程,血常規(guī)；肝、腎功；胸片；腹部超聲；乳腺X線；乳腺超聲；腫瘤標(biāo)志物；骨掃描；轉(zhuǎn)移部位CT或MRI；PET（必要時） 原發(fā)腫瘤核芯組織活檢或有條件時轉(zhuǎn)移灶組織取材 病理診斷（病理類型、分級、脈管瘤栓、ER、PR、C-erbB2）化療內(nèi)分泌治療靶向治療放療手術(shù),乳腺癌治療后隨診,臨床體檢：每4-6個月

6、一次，共兩年；每6個月一次，共3年；其后每一年一次。 乳腺超聲：每6個月一次。 乳腺X線：每年一次。 胸片：每年一次。 腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。 對存在腋窩淋巴結(jié)4個以上轉(zhuǎn)移等高危因素患者，行（基線）骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。 血常規(guī)，血生化、乳腺癌標(biāo)志物（包括：CEA、CA125、CA153）每6個月一次，3年后改為每年一次。 應(yīng)用三苯氧胺的病人盆腔檢查，每年一次。,乳腺癌保乳術(shù)后放療與化療的順序,目前有限的文獻資料表明，放、化療的次序?qū)Ο熜o明顯影響，放化療模式的選擇主要取決于局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的“權(quán)重”。局部復(fù)發(fā)危險性高者，如保乳

7、術(shù)后切緣陽性或未做切緣狀態(tài)檢測者，以先放療后化療為宜；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移危險性高者，如區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或多個轉(zhuǎn)移，高度惡性腫瘤病人，可先化療后放療。,早期乳腺癌保乳手術(shù)后的放射治療,放療開始時間：對于保乳術(shù)后先進行放療者，手術(shù)切口愈合后盡可能6周內(nèi)開始放療，術(shù)后放療可考慮做常規(guī)放療或調(diào)強適形放療。,照射部位選擇,腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，需照射乳腺/胸壁、同側(cè)腋窩、同側(cè)鎖骨上和腋頂。 腋窩已做解剖者，如果腋窩淋巴結(jié)陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個且腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），不必做腋窩淋巴引流區(qū)的照射, 只照射乳腺/胸壁。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個但腋

8、窩清掃不徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)10個），需照射乳腺/胸壁、同側(cè)鎖骨上和腋頂。,照射野設(shè)計,乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。 照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 下界：乳腺皮膚皺折下2 cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線 照射劑量： 6 MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物, 然后原發(fā)灶瘤床補量。 原發(fā)灶瘤床補量： 乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌可不作原發(fā)灶補量。浸潤性癌或原位癌微小浸潤均給予原發(fā)灶瘤床補量。 在模擬機下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放23 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。 補量總劑量，DT 10-16 Gy/1-1.5周/5

9、8次?；驊?yīng)用后裝組織間插植補量, DT 7 Gy/次, 共兩次。,鎖骨上/腋頂野：,照射野上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照射劑量。最好與乳腺切線野半野銜接。,調(diào)強適形放療,乳腺內(nèi)照射劑量梯度小，劑量分布均勻，提高美容效果。 降低正常組織如肺、心血管和對側(cè)乳腺的照射劑量，降低近期和遠(yuǎn)期毒副作用。 方法：采用正向或逆向調(diào)強野的治療計劃（仍采用內(nèi)切野和外切野）。年輕、乳腺大的病人可能受益大。 注意CT掃描前要用

10、鉛絲標(biāo)記全乳腺和手術(shù)疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區(qū)。,乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療,適應(yīng)證 對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需考慮術(shù)后放療:(1). 原發(fā)腫瘤5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。(2). 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個；(3). 腋淋巴結(jié)檢出總數(shù)10個, 且腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13個。,術(shù)后放療照射部位及劑量,鎖骨上/腋頂野 照射野上界：環(huán)甲膜水平。 下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。 內(nèi)界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣。 外界：肱骨頭內(nèi)緣。 照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應(yīng)用電子線和X線混合線照射以減少肺尖的照

11、射劑量。,胸壁野,照射野上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。 下界：乳腺皮膚皺折下2 cm 內(nèi)界：體中線 外界：腋中線或腋后線 照射劑量： 應(yīng)用電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。 常規(guī)全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。對胸壁較厚或胸壁厚度明顯不均的病人，采用X線切線野照射，照射時胸壁墊補償物同電子線照射。常規(guī)應(yīng)用B超測定胸壁厚度, 并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的劑量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免產(chǎn)生放射性肺損傷。,腋窩照射,對未作腋窩淋巴結(jié)清掃，或腋窩淋巴結(jié)清掃不徹底者，在模擬機下設(shè)鎖骨上腋窩

12、聯(lián)合野（與胸壁野銜接），鎖骨上腋窩聯(lián)合野的劑量按皮下3cm計算，腋窩劑量由腋后野補足DT 50 Gy。 鎖骨上和腋窩聯(lián)合野 照射野靶區(qū): 包全鎖骨上和腋窩區(qū)，與胸壁野銜接。 照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區(qū)DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區(qū)腫瘤深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據(jù)實際測量計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy。 腋后野 照射野靶區(qū): 上界：鎖骨下緣 下界：腋窩下界 內(nèi)界：胸廓內(nèi)側(cè)緣 外界：肱骨內(nèi)緣 照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy/5周/25次。,乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放療,乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后出現(xiàn)胸壁單個復(fù)發(fā)，手術(shù)切除

13、腫瘤，然后放療；如果手術(shù)無法切除，應(yīng)先給予放療。既往未做過放療的病人，放療范圍應(yīng)包括全部胸壁、鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)區(qū)域。如腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，無需照射腋窩和內(nèi)乳區(qū)。放療劑量為預(yù)防部位DT 50 Gy/5周/25次，復(fù)發(fā)部位縮野補量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。 既往做過放療的病人，必要時設(shè)小野局部照射。,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的分組,低度危險：腋淋巴結(jié)陰性 并同時具備以下特性 標(biāo)本中病灶大小（pT）2cm 病理分級1級 (a) 瘤周脈管未見腫瘤侵犯 (b) Her-2 基因沒有過度表達(dá)或擴增(c) 年齡35歲,中度危險,腋淋巴結(jié)陰性 且具備下列至少一項： 標(biāo)本中病灶大?。?/p>

14、pT）2cm 病理分級 2-3級(a) 有瘤周脈管腫瘤侵犯(b) Her-2基因過度表達(dá)或擴增(c) 年齡35歲 腋淋巴結(jié)1-3個陽性但沒有Her-2過度表達(dá)和擴增。,高度危險,腋淋巴結(jié)1-3個陽性者 且 Her-2過度表達(dá)或擴增。 腋淋巴結(jié)4個或4個以上轉(zhuǎn)移者。,乳腺癌術(shù)后輔助化療臨床指南,禁忌癥： （1）妊娠婦女 （2）年老體衰且伴有嚴(yán)重內(nèi)臟器質(zhì)性病變患者 治療前準(zhǔn)備： （1）首次化療前應(yīng)檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。以后每次化療前后常規(guī)檢測血常規(guī)。心、肝、腎功能異常者需監(jiān)測血常規(guī)、心電圖、LVEF或肝腎功能。 （2）育齡婦女應(yīng)妊娠試驗陰性并囑避孕。 （3）簽署化療知情同意書。,腋窩淋巴結(jié)

15、陰性患者術(shù)后輔助化療指征,乳腺腫塊直徑大于2.0cm ER陰性 組織學(xué)分級為級 Her2neu陽性 脈管瘤栓 年齡35歲,紫杉類藥物在乳腺癌輔助治療中的作用,對高危乳腺癌，特別是ER且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可考慮使用含紫杉醇的聯(lián)合方案。,化療方案與注意事項,（1）首選含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有： CA（E）F、AC方案（C 環(huán)磷酰胺、A 阿霉素、E表阿霉素、F 氟脲嘧啶） 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案TAC（T多西紫杉醇） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT （2）老年、低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、

16、F氟脲嘧啶）。 （3）根據(jù)不同化療方案執(zhí)行化療，若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。 （4）輔助化療一般不與內(nèi)分泌治療或放療同時進行?；熃Y(jié)束后再開始進行內(nèi)分泌治療。放療與內(nèi)分泌治療可先后或同時進行。,乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療臨床指南,1適應(yīng)癥： 激素受體（ER和/或PR）陽性的乳腺癌 2內(nèi)分泌治療與其它輔助治療的次序： 輔助內(nèi)分泌治療與化療同時應(yīng)用可能會降低療效。一般在化療之后應(yīng)用，但可以和放射治療以及Herceptin治療同時應(yīng)用。 3絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項（絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)詳見附錄）： （1）首選三苯氧胺20mg/d5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。 （2）卵巢去勢

17、推薦用于下列絕經(jīng)前患者： 高度風(fēng)險組且化療后未導(dǎo)致閉經(jīng)的患者，與三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。 不愿意接受輔助化療的中度風(fēng)險組患者，與三苯氧胺或第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。 對三苯氧胺有禁忌者 （3）若采用藥物性卵巢去勢（GnRHa），目前推薦的治療時間是 23年。,絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項,（1）第三代芳香化酶抑制劑應(yīng)向所有ER和/或PR陽性的患者推薦，尤其是具備以下因素的患者： 高度風(fēng)險患者 Her-2/neu過度表達(dá)患者 對三苯氧胺有禁忌的患者 使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者 三苯氧胺20mg/d5年后的高風(fēng)險患者 （2）芳香化酶抑制劑優(yōu)先推薦，從

18、一開始就應(yīng)用5年；必要時也可以在三苯氧胺治療2-3年后再轉(zhuǎn)用2-3年芳香化酶抑制劑；或在三苯氧胺用滿5年之后的高度風(fēng)險患者繼續(xù)應(yīng)用5年芳香化酶抑制劑。 （3）可選用雌激素受體調(diào)節(jié)劑如三苯氧胺。三苯氧胺20mg/d5年是有效而經(jīng)濟的治療方案。治療期間應(yīng)每年行一次婦科檢查。 （4）不適用三苯氧胺的患者可應(yīng)用其它內(nèi)分泌治療藥如托瑞米芬。,乳腺癌術(shù)后輔助Herceptin治療臨床指南,1適應(yīng)癥： Her-2/neu基因過表達(dá)且腫瘤1cm的各期可手術(shù)乳腺癌 （1）Her-2/neu基因過表達(dá)是指：免疫組化法(IHC) 3 +，或熒光原位雜交法（FISH）陽性，或者色素原位雜交法（CISH）陽性。 （2）

19、 c-erbB2免疫組化染色+的患者最好進一步行Her-2基因的FISH或CISH以明確是否擴增。 2禁忌癥： （1）治療前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50 （2）同期正在進行蒽環(huán)類藥物化療。 3治療前準(zhǔn)備： （1）精確的Her-2/neu檢測。建議將新鮮（凍存）組織塊或石蠟標(biāo)本（蠟塊或白片）送往國內(nèi)有條件的病理科進行復(fù)查。 （2）心功能檢查（心臟超聲或同位素掃描）。 （3）簽署治療知情同意書。,治療方案和注意事項：,（1） Herceptin 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案。目前暫推薦的治療時間為1年。 （2）首次治療后觀察48個小時。 （

20、3）禁忌與蒽環(huán)類化療同期應(yīng)用，但可以序貫應(yīng)用。與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放療可同期應(yīng)用。 （4）每46個月監(jiān)測一次LVEF。治療中若出現(xiàn)LVEF低于50%或下降超過15%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測LVEF結(jié)果，直至恢復(fù)50%以上方可繼續(xù)用藥。若不恢復(fù)、或繼續(xù)惡化、或出現(xiàn)心衰癥狀則應(yīng)終止Herceptin治療。,新輔助化療的適應(yīng)癥,1一般適合臨床IIB、III期的乳腺癌患者。 2. 腫塊偏大，有保乳意愿，沒有保乳術(shù)禁忌癥的患者 3. 符合上述條件的絕經(jīng)后乳腺癌患者，若術(shù)前穿刺腫瘤ER，PR強陽性，可根據(jù)情況選擇新輔助化療或新輔助內(nèi)分泌治療。,新輔助化療的禁忌癥,1未經(jīng)組織病理學(xué)確診的浸潤性乳腺癌

21、（推薦獲得ER，PR，Her-2/neu等免疫組化指標(biāo)，不推薦將細(xì)胞學(xué)作為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）。 2妊娠婦女，尤其是妊娠早、中期發(fā)生的乳腺癌必須終止妊娠。 3年老體衰且伴有嚴(yán)重心、肺器質(zhì)性病變等預(yù)期無法耐受化療者。,新輔助化療的實施,（1）宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有： CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案(C 環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E 表阿霉素、F 氟脲嘧啶) 蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案A（E）T、TAC（T多西紫杉醇） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案ACT/P（T 多西紫杉醇; P 紫杉醇） （2）其它含蒽環(huán)類的化療方案NE（N長春瑞濱）,絕經(jīng)的定義,絕經(jīng)通常是生理性月經(jīng)永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經(jīng)定義可參考以下幾條標(biāo)準(zhǔn)： 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后； 年齡60歲； 年齡60歲，且