1、1,急性腎損傷,河南大學(xué)淮河醫(yī)院腎內(nèi)科 陳 芳,2,1、掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 2、熟悉AKI的病因分類 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防,講授目的和要求,3,講授主要內(nèi)容,概 述 病 因 發(fā)病機(jī)制 病 理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療,4,5,腎臟對維持健康和生命的重要性,維持骨骼的強(qiáng)壯,維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,清除廢物和多余的水分,促進(jìn)紅細(xì)胞的生成,控制血壓,6,腎病,腎功能衰竭可能發(fā)生于任何人,7,急性腎損傷（ Acult Kidney Injur，AKI ）是指由多種病因引起的短時間（幾小時幾天）內(nèi)腎功能突然

2、下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。,What is Acult Kidney Injur ?,2005年AKIN提出新命名及定義： 急性腎衰竭（ Acult Renal Fallure，ARF ） 急性腎損傷（ Acult Kidney Injur，AKI ）,意義：目前趨向棄用ARF，統(tǒng)一采用AKI 更貼切的反應(yīng)疾病的基本性質(zhì) 對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義,8,定 義,病程3個月的腎臟功能和結(jié)構(gòu)異常，包括血、尿、組織學(xué)、影像學(xué)及腎損傷標(biāo)志物檢查的異常。 AKI即可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在原有CKD的基礎(chǔ)上（慢+急）。 GFR的同時伴氮質(zhì)廢物（肌酐、尿素等）潴留，水電解質(zhì)酸堿平衡紊

3、亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。,9,10,逝者已矣 生者永傷,“5.12 汶川大地震”受傷人數(shù)30多萬，死亡69227人，擠壓綜合征致AKI、ARDS、DIC及MODS是除外創(chuàng)傷死亡的最重要原因,11,病因和分類,廣義AKI： 腎前性 腎性 腎后性 狹義AKI： 急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis, ATN） 8090%。, AKI不是原發(fā)病 是多科室危重病并發(fā)的急性腎衰綜合征,12,有效循環(huán)血流,BP ,腎血流量,GFR ,尿量、尿鈉 尿比重,交感腎上腺系統(tǒng)（+） RAS系統(tǒng)（+） ADH ,腎前性AKI,發(fā)病機(jī)制和病理生理,13,腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病

4、變。 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致ATN。 預(yù)后主要取決于起始病因的嚴(yán)重性及持續(xù)時間。 早期診斷并及時糾正潛在的病理生理極為關(guān)鍵。,AKI早期，腎臟血流自我調(diào)劑機(jī)制通過調(diào)節(jié)腎小球出球和入球小動脈的血管張力（入球小動脈擴(kuò)張、出球小動脈收縮），以維持GFR和腎血流量。,腎前性AKI,14,分期：起始期持續(xù)數(shù)小時數(shù)周，GFR 進(jìn)展期GFR 持續(xù)期常為12周，GFR持續(xù)低水平 恢復(fù)期GFR開始改善,以急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）最常見。,腎性AKI,15,起始期：腎小管損傷：近端 小管S3段和升支粗段髓質(zhì)部,缺 血,腎性AKI,管型阻塞,小管回漏,小管內(nèi)壓

5、,小管液流量,GFR，少尿,進(jìn)展期：腎內(nèi)微血管充 血明顯，伴持續(xù)組織缺 氧及炎癥反應(yīng),皮髓交界處： 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 WBC粘附,再灌注,持續(xù)期：腎內(nèi)血管持續(xù)收縮,內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì),上皮細(xì)胞損傷,管-球反饋,遠(yuǎn)端小管的致密斑感受到近端腎單位的重吸收障礙引起的遠(yuǎn)端Na排泄,刺激臨近的入球小動脈收縮,腎小球灌注和濾過,恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞逐漸修復(fù)、再生，正常的細(xì)胞及器官功能逐漸恢復(fù)，GFR開始改善,16,器質(zhì)性：前列腺肥大、前列腺或膀胱頸部腫瘤、腹膜后疾病等 功能性：神經(jīng)源性膀胱 此外：雙側(cè)腎結(jié)石、腎乳頭壞死、血凝塊、膀胱癌等可引起尿路腔內(nèi)梗阻 而腹膜后纖維化、結(jié)腸癌、淋巴瘤可引起尿路腔外梗

6、阻 尿酸鹽、草酸鹽、阿昔洛韋、磺胺類、MTX及骨髓瘤輕鏈蛋白等可在腎小管內(nèi)形成結(jié)晶，導(dǎo)致腎小管梗阻。,雙側(cè)尿路梗阻或孤立腎患者單側(cè)尿路出現(xiàn)梗阻時，可發(fā)生腎后性AKI,腎后性AKI,17,尿路內(nèi)反向壓力傳導(dǎo)到腎小球囊腔,尿路發(fā)生梗阻,腎后性AKI,腎小球入球小動脈擴(kuò)張,早期 GFR維持正常,腎皮質(zhì)大量區(qū)域出現(xiàn) 無灌注或低灌注狀態(tài),GFR,梗阻 持續(xù)存在,18,發(fā)病機(jī)制和病理生理,AKI,腎前性AKI,腎性AKI,腎后性AKI,有效血容量不足 出血 胃腸道體液丟失 腎臟體液丟失 皮膚黏膜體液丟失 向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移 心排量降低 心臟疾病 肺動脈高壓、肺栓塞 正壓機(jī)械通氣 全身血管擴(kuò)張 藥物：降壓、降心

7、臟后負(fù)荷、麻醉 膿毒血癥 肝硬化失代償期（肝腎綜合征） 變態(tài)反應(yīng) 腎動脈收縮 藥物：腎上腺素、去甲腎、麥角胺 高鈣血癥 膿毒血癥 腎自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損 用ACEI、ARB、NSAIDs、CsA等,急性腎小管壞死,急性間質(zhì)性腎炎 過敏性：藥物、食物 感染：細(xì)菌、病毒 腫瘤浸潤：淋巴瘤、 白血病、類肉瘤等,血管性 腎動脈：血栓、粥樣 硬化、主動脈夾 層、大動脈炎 腎靜脈：血栓形成 靜脈受壓,小球性 炎癥：AGN、 RPGN、 血管炎 微血管?。喝苎?毒癥綜合征等 血管痙攣： 惡性高血壓 先兆子癇,腎 毒 性,腎 缺 血,外源性 抗生素 NSAIDs 抗腫瘤藥 造影劑 有機(jī)溶劑 CNI,內(nèi)源性 Hb

8、 Mb 尿酸 高鈣血癥 橫紋肌溶解 免疫球蛋白輕鏈,腎前性AKI持續(xù)加重進(jìn)展,器質(zhì)性梗阻 前列腺肥大 前列腺或膀胱頸部腫瘤 腹膜后疾病 腎結(jié)石、血凝塊 腎乳頭壞死 結(jié)腸癌、淋巴瘤 腎小管內(nèi)結(jié)晶 功能性梗阻 神經(jīng)源性膀胱,19,腎增大、質(zhì)軟； 剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色,ATN 病理改變?nèi)庋塾^：,病 理,20,ATN 病理改變光鏡：,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶 性壞死，從基底膜上脫 落，腎小管管腔管型堵塞,腎毒性：損傷近曲小管，腎小管基膜完整。 腎缺血：損傷髓襻升段，遠(yuǎn)端小管，基膜斷裂。,管型由 腎小管上皮細(xì)胞及其片、 Tamm-Horsfall蛋白 和色素組成。,腎小管基底膜

9、完整性存在，腎小管上皮 細(xì)胞及其片、可迅速再生 否則不能再生,21,臨床表現(xiàn),AKI的臨床表現(xiàn)差異很大， 與所處的AKI分期不同。,明顯癥狀常出現(xiàn)于病程后期腎功能嚴(yán)重減退時 常見癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、瘙癢、尿路減少、尿色加深，容量過多導(dǎo)致急性心衰竭時刻出現(xiàn)氣急、呼吸困難等； 體檢：外周水腫、肺部濕羅音、頸靜脈怒張、等； AKI的首次診斷常常是基于實(shí)驗(yàn)室檢查異常，特別是血肌酐的絕對或相對升高，而不是基于臨床癥狀或體征。,22,典型ATN 分三期,起 始 期,維 持 期,恢 復(fù) 期,少尿期,臨床表現(xiàn),23,AKI的臨床表現(xiàn)差異很大， 與所處的AKI分期不同。,明顯癥狀常出現(xiàn)于病程后期腎

10、功能嚴(yán)重減退時 常見癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、瘙癢、尿路減少、尿色加深，容量過多導(dǎo)致急性心衰竭時刻出現(xiàn)氣急、呼吸困難等； 體檢：外周水腫、肺部濕羅音、頸靜脈怒張、等； AKI的首次診斷常常是基于實(shí)驗(yàn)室檢查異常，特別是血肌酐的絕對或相對升高，而不是基于臨床癥狀或體征。,臨床表現(xiàn),24,遭受導(dǎo)致ATN的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷,但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，ARF綜合征表現(xiàn)逐漸明顯，進(jìn)入維持期。,(一) 起始期,此階段AKI是可以預(yù)防的,25,典型為714天， 也可短至幾天，長至周 GFR持續(xù)低水平,出現(xiàn)少尿，尿量400ml/d

11、或無尿， 有些患者可無少尿，尿量400500ml/d以上。,(二) 維持期,無論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)：主要是尿毒癥毒素潴留和誰電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,26,消化系統(tǒng) 食欲、惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉； 呼吸系統(tǒng) 急性肺水腫、感染等； 循環(huán)系統(tǒng) 水鈉潴留可導(dǎo)致高血壓、心衰、肺水腫； 毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒可引起心律失常、心肌病變。 神經(jīng)系統(tǒng)意識障礙、躁動、譫妄、抽搐、昏迷； 血液系統(tǒng)出血傾向、貧血； 感染-AKI最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥 多器官功能衰竭死亡率高達(dá),維持期-1.系統(tǒng)表現(xiàn),27,a.體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成 b.尿少，酸性物質(zhì)排出 c.腎臟排

12、酸保堿能力,維持期-2.代謝性酸中毒,具有進(jìn)行性、不易糾正的特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生,28,少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)主要死因 原因： a.鉀排出減少 b.組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出 c.低血鈉時，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少,維持期-3.高鉀血癥,29,a.腎排水減少 b.ADH分泌增多 c.體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留 d.治療不當(dāng)，如輸入葡萄糖溶液過多,維持期-4.水中毒（容量負(fù)荷過重）,30,及時正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，出現(xiàn)多尿，晝夜排尿35L，通常持續(xù)13周，繼而逐漸恢復(fù)。,(三) 恢復(fù)期,

13、但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉,GFR逐漸恢復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)相對較遲，約數(shù)月1年左右。 少數(shù)遺留永久性腎損害,31,腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù) 受損的腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞的濾過液從小管細(xì)胞反漏基本停止 滲透性利尿 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,多尿的可能機(jī)制,32,（一）血液檢查,（1）早期輕、中度貧血； 腎功能持續(xù)，貧血可較重； 某些引起AKI的基礎(chǔ)病本身可引起貧血：大出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染、SLE、MM等。 （2）血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L

14、，高分解代謝者血肌酐平均每日增加176.8mol/L （3）血清鉀5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氫根20mmol/L,實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查,33,不同病因所致AKI 的尿檢異常截然不同。 腎前性AKI：無蛋白尿和血尿； ATN： 少量蛋白尿、以小分子蛋白為主； 尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮 細(xì)胞管型和顆粒管型及少許RBC、WBC等； 尿比重降低，多1.015 尿滲透濃度350mmol/L 尿鈉增高，2060mmol/L；濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa1.0% 腎小球性AKI：明顯蛋白尿和（或）血尿, FENa1.0% AIN：少量蛋白尿，以小分子為主；血尿較少，非畸形；可有輕

15、度白血病尿，藥物所致者可見少量嗜酸細(xì)胞；可有明顯腎小管功能障礙的表現(xiàn)，F(xiàn)ENa1.0%； 腎后性AKI：尿檢異常多不明顯，可有輕度蛋白尿、血尿，合并感染可出現(xiàn)白血病尿， FENa1.0%,（二）尿液檢查,34,尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素檢查 腎血管造影,（三）影像學(xué)檢查,35,（四）腎活檢,重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因的腎性ARF，都有腎活檢指征。,36,診 斷,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腎功能的突然減退（48h內(nèi)）。 表現(xiàn)為血肌酐升高 0.3 mg/dl ( 26.5 mol/L) ，或血肌酐較基礎(chǔ)值升高5

16、0%； 或尿量減少，0.5ml/（kgh）持續(xù)時間6h,血肌酐并非最佳腎損傷標(biāo)志物， 一些新的標(biāo)志物在AKI的診斷和指導(dǎo)治療中的作用是今后研究重點(diǎn)之一。,37,AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn),38,（一）ATN與腎前性少尿鑒別 1.詢問病史很重要 2.體檢：注意典型體征 3.相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查可幫助診斷 4.補(bǔ)液試驗(yàn)（+）,支持腎前性少尿,鑒別診斷,39,腎前性AKI及ATN的尿液診斷指標(biāo),40,（二）ATN與其他腎性ARF鑒別 腎性ARF還可見于 急進(jìn)性腎小球腎炎 狼瘡腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 系統(tǒng)性血管炎 ,41,（三）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)： 1.導(dǎo)致梗阻的原發(fā)病（結(jié)石、腫瘤、前

17、列腺肥大等） 2.突發(fā)尿量減少或與無尿交替 3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛 4.腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱叩診區(qū)呈濁音 5.超聲顯像和X線檢查等可幫助確診,42,（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷 * 積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重AKI的可逆因素； * 腎前性AKI需快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量；確保容量充分是任何治療策略的基礎(chǔ)； * 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物； * 腎后性AKI應(yīng)及時解除梗阻,治 療,43,早期干預(yù)治療能最大限度減輕腎損傷 * 腎前性AKI； * 腎后性AKI應(yīng)及時解除梗阻 * 腎性AKI常病情復(fù)雜，治療困難；,44,（二）維持體液平衡 補(bǔ)液量顯性

18、失液量非顯性失液量 內(nèi)生水量 估算：進(jìn)液量前一天尿量500ml,45,（三）營養(yǎng)支持治療 * 碳水化合物、脂肪為主，熱量147kcal/kg， 蛋白質(zhì)限制為0.8g（kgd）； * 對高分解代謝及營養(yǎng)不良及接受透析這蛋白攝入量應(yīng)適當(dāng)提高； * 盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量；,46,（四）并發(fā)癥治療,高鉀血癥6.5mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV 5碳酸氫鈉100ml iv drip 50葡萄糖50ml+胰島素10u iv drip 口服離子交換樹脂 透析,47,代謝性酸中毒 當(dāng)HCO3-18mmolL，可予 5碳酸氫鈉501002ml靜滴 嚴(yán)重酸中毒，當(dāng)HCO3-12mmolL

19、，或動脈血PH 7,157.2，應(yīng)立即透析,48,心力衰竭 AKI患者對利尿劑反應(yīng)較差 對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒 藥物以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷 容量負(fù)荷過重的心衰最有效治療是透析,49,心力衰竭的治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 硝普鈉2550mg ivgtt 控制滴速 5%GS 500ml q12h，避光 或 硝普鈉25mg 泵入 5%GS 50ml 23ml/hq12h，避光 生理鹽水20ml 速尿200mg iv 西地蘭0.4mg 血液透析,50,感 染 盡早使用抗生素 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用腎毒性低的藥物 按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整用藥劑量,51,（五）腎臟替代療法,透析方式： 間歇性血液透析（IHD） 腹膜透析（PD） 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）, 危重AKI腎臟替代治療的劑量、時機(jī)、模式等問題存在較多爭議。 目前提倡早期透析。,52,緊急透析指征,（1）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/L) （2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度