1、 2015-06-19ICU 定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。病因 高血壓并發(fā)細小動脈硬化 顱內(nèi)動脈瘤 腦動脈畸形 其他：腦動脈炎、血液病 先天性血管畸形、梗死性 腦出血、抗凝或溶栓治療等。發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)動脈硬化微血管瘤破裂出血 高血壓血管痙攣壞死破裂臨床表現(xiàn) 急性期表現(xiàn)有頭痛，頭暈 ，嘔吐。脈搏減弱，意識障礙，偏癱失語偏盲，大小便失禁等，發(fā)病時血壓升高，170/110mmhg，以上。多數(shù)患者腦膜

2、刺激征呈陽性，瞳孔有雙側(cè)不等大。眼底可見動脈硬化、出血，常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強直、瞳孔縮小或擴大。治療要點治療治療要點要點應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥

3、。查房目的v了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。v熟悉此病相關(guān)的護理診斷、措施及健康教育。熟悉此病相關(guān)的護理診斷、措施及健康教育。v幫助大家正確認識此病，幫助大家正確認識此病，病情簡介2341入院查體病史輔助檢查病情進展與診療病史匯報一、基本信息 姓 名：莎依拉 性 別：女 年 齡：55歲 床 號：7床 入院日期：2015-06-10二、主訴 因“頭痛，頭暈伴惡心，嘔吐9小時”入院。三、既往史 既往高血壓病史陳舊性肺結(jié)核，未規(guī)律服藥，無過敏史。 壓瘡風險評分： 跌倒風險評分： 入院查體 T:36.6，P：86次/分，R：21次/

4、分，BP：160/96mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好。意識清晰，自動體位，急性面容，表情痛苦，神志清楚，查體合作，回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，勁軟無抵抗，雙肺呼吸音未聞及干濕性羅音，心率80次分四肢肌力及肌張力正常， 雙側(cè)B陽性。輔助檢查 頭顱CT示：1、右側(cè)小腦半球腦出血，破入腦室。 2、多發(fā)腔隙性腦梗塞。 3、雙肺陳舊性肺結(jié)核。輔助檢查血常規(guī)報告：血常規(guī)報告： 12/6 12/6報告單提示：白報告單提示：白細胞細胞14.3414.34中性粒細胞比率中性粒細胞比率 13.03%13.03%。 （正（正常值常值4000-10000/l4000-10000/l，考慮應(yīng)激性，考慮應(yīng)激性

5、，不排除細菌感染。）不排除細菌感染。）14/614/6經(jīng)抗炎治療，血常規(guī)報告單示經(jīng)抗炎治療，血常規(guī)報告單示：白細胞正常：白細胞正常中性粒細胞百分比下降，治療有效中性粒細胞百分比下降，治療有效。輔助檢查12/6葡萄糖9.28mmoL/L (正常值3.8-6.2） 給予監(jiān)測血糖每日八次。請相關(guān)科室會診，診斷糖尿病。 診斷 1.右側(cè)小腦出血 2.高血壓三期 3.陳舊性肺結(jié)核 4. 型糖尿病護理診斷：（1）頭痛：與血壓升高，腦組織灌注異常，顱內(nèi)壓升高有關(guān)。護理措施： 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。 保持病室安靜，空氣新鮮。 抬高床頭15-30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。 6.18：患者主

6、訴頭痛頭暈較前好轉(zhuǎn)。 知識缺乏；缺乏原發(fā)高血壓飲食，藥物治療及相關(guān)知識，向患者及家屬做相關(guān)知識的向?qū)А?護理措施：告知患者及家屬高血壓病人一定要忌煙酒和飲食還要注意三低三少（低鹽，低脂，低熱量，少甜，少酒，少飲茶）。 6.17:患者訴對誘發(fā)腦出血知識基本了解。 ：焦慮-與血壓控制不滿意，擔心預(yù)后有關(guān) 護理措施：向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識，消除焦慮不良情緒。 加強情志疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜大悲。 避免不良刺激。 6.18：患者家屬情緒樂觀，積極配合治療。自理缺陷-與腦出血致共濟失調(diào)，絕對臥床有關(guān)護理措施：落實做好各項基礎(chǔ)護理，晨晚間護理每日二次，口腔護理每日兩次，溫水擦浴每

7、日三次，每周洗頭一次，保持“三短七潔”。加強皮膚護理，定時翻身叩背，按摩受壓部位皮膚。協(xié)助患者進食水。6.18患者生活可部分自理。 有皮膚完整性受損的危險-與長期臥床有關(guān) 護理措施：保持床單位的清潔、干燥、無渣屑。 做好皮膚護理，及時清潔排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。 維持足夠的營養(yǎng)及體液的攝入以保持體內(nèi)充足的水分。 做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更換。 翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓，促進局部血液循環(huán)。 6.12:患者皮膚完好。 潛在并發(fā)癥-腦疝、尿路感染的可能性 護理措施：嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔

8、散大，意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)心電監(jiān)測，血氧飽和度監(jiān)測。 尿管保持通暢，清潔，尿液及時傾倒，做好會陰護理，引流袋固定在患者的腿下的床欄處，不應(yīng)高于膀胱水平，定時更換留置導(dǎo)尿。 排便型態(tài)改變-與長期臥床有關(guān) 護理措施：定時使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持二便通暢。 鼓勵多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。 按摩腹部，促進腸蠕動，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。 6.17患者二便正常。護理措施病情觀察及護理 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保

9、持在150-160/90-100mmHg之間為宜。 密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便、嘔血等表現(xiàn)。 保持良好的肢體位置，做好早期康復(fù)護理。病情觀察及護理 心理護理：評估患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。 密切觀察意識、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生。 保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。用藥護理 使用脫水降顱壓藥物時，如20%甘露醇注射液、營養(yǎng)腦細胞、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制保護胃黏膜、補液等對癥治療，定期復(fù)查血常規(guī)、肝功