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精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔健康與告知聲明書保險單號碼險種名稱投保人被保險人投保人與被保險人的關(guān)系申請事項：□申請復效□增加主/附加合同保額□補充告知□其他告知事項（如保險條款中涉及投保人保費豁免事項，投保人欄必須填寫）第一部分基本告知事項被保險人投保人9.□是□否

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否第二部分健康告知事項被保險人投保人。?！跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴瘛跏恰醴?。。□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否

□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否第三部分女性補充告知被保險人投保人□是□否□是□否□是□否□是□否第四部分4歲以下（含4歲）被保險人補充告知被保險人□早產(chǎn)□過期產(chǎn)□難產(chǎn)□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否上述各項告知如有任何答案為“是”者，請注明編號并詳細說明。例如疾病診治日期、診治原因、診斷治療結(jié)果、診斷治療醫(yī)院等。客戶聲明：1.本人聲明已閱讀本健康與告知聲明書，并同意此聲明將作為申請本保險合同復效、加保等其他變更之根據(jù)。2.本健康與告知聲明書以及與合同內(nèi)容變更或復效有關(guān)的各份問卷及文件、對中國太平洋人壽保險股份有限公司（以下簡稱“太平洋壽險”）體檢醫(yī)生之各項聲明與陳述均確實無誤。如有隱瞞或日后發(fā)現(xiàn)與事實不符，本次合同內(nèi)容變更或復效申請無效。3.本人已知曉本合同的復效、加保、增加附加合同等申請須在本人已交納相關(guān)費用并經(jīng)太平洋壽險核準后方可生效，并自復效或增加保額獲批準的當日24時起生效。4.本人及被保險人授權(quán)太平洋壽險在必要時可隨時向任何醫(yī)師、醫(yī)院、診所、保險公司或任何組織單位，就有關(guān)保險合同變更事宜，查詢有關(guān)投保人或被保險人的記錄、診斷證明及其他有關(guān)證明文件，本人和被保險人均無異議。5.本人已知曉太平洋壽險保留要求投保人或被保險人體檢，并由其本人承擔合理的體檢費用的權(quán)利。投保人（簽名）：被保險人（簽名）：

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