PAGE衛(wèi)生部醫(yī)院行政查房制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院行政管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的有序開展，保障患者正常就醫(yī)秩序，特制定本行政查房制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體行政職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門。（三）基本原則1.定期檢查原則：行政查房應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔定期進(jìn)行，確保對(duì)醫(yī)院各部門工作的持續(xù)監(jiān)督。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、后勤保障等各個(gè)方面，不留死角。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重對(duì)實(shí)際工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行深入剖析。4.持續(xù)改進(jìn)原則：根據(jù)查房結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，推動(dòng)醫(yī)院整體工作不斷優(yōu)化。二、查房組織與人員安排（一）查房組織架構(gòu)成立醫(yī)院行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，各分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長，成員包括各行政職能部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排行政查房工作，協(xié)調(diào)解決查房過程中出現(xiàn)的重大問題。（二）查房人員分組根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，將行政查房人員分為若干小組，每組由一名行政職能部門負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，成員包括相關(guān)職能部門工作人員。各小組負(fù)責(zé)對(duì)指定的科室或區(qū)域進(jìn)行查房。（三）人員職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制定行政查房工作計(jì)劃和方案。聽取查房情況匯報(bào)，研究解決查房中發(fā)現(xiàn)的重大問題。對(duì)行政查房工作進(jìn)行總體指導(dǎo)和監(jiān)督。2.帶隊(duì)負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本小組查房工作，確保按照規(guī)定的內(nèi)容和流程進(jìn)行。匯總本小組查房結(jié)果，撰寫查房報(bào)告。督促本小組發(fā)現(xiàn)問題的整改落實(shí)情況。3.查房人員職責(zé)按照查房內(nèi)容要求，認(rèn)真檢查各部門工作情況。詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與相關(guān)部門溝通反饋。協(xié)助分析問題原因，提出合理的改進(jìn)建議。三、查房內(nèi)容（一）行政管理1.科室管理科室人員崗位職責(zé)落實(shí)情況，是否存在人員脫崗、串崗現(xiàn)象?？剖乙?guī)章制度執(zhí)行情況，如考勤制度、請(qǐng)銷假制度、會(huì)議制度等?？剖夜ぷ饔?jì)劃制定與執(zhí)行情況，是否按計(jì)劃開展各項(xiàng)工作。2.醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度等。病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。醫(yī)療安全管理，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況、醫(yī)療糾紛處理情況等。3.護(hù)理管理護(hù)理工作制度執(zhí)行情況，如分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理查對(duì)制度等。護(hù)理質(zhì)量控制情況，包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、?？谱o(hù)理質(zhì)量等。護(hù)士培訓(xùn)與考核情況，護(hù)士業(yè)務(wù)能力提升情況。4.醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，如消毒隔離制度執(zhí)行情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等。醫(yī)療廢物管理情況，是否按照規(guī)定分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置。醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告情況，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。5.后勤保障管理物資設(shè)備管理，物資采購、供應(yīng)、庫存管理是否規(guī)范，設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)保養(yǎng)情況。環(huán)境衛(wèi)生管理，醫(yī)院環(huán)境清潔、消毒情況，重點(diǎn)區(qū)域衛(wèi)生達(dá)標(biāo)情況。水電暖供應(yīng)保障情況，是否滿足臨床工作需求，有無突發(fā)故障及處理措施。（二）醫(yī)療業(yè)務(wù)1.門診工作門診掛號(hào)、收費(fèi)、候診秩序管理情況，患者就醫(yī)流程是否便捷。門診醫(yī)生出診情況，是否按時(shí)出診，有無擅自停診現(xiàn)象。門診病歷書寫質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確性，門診患者診療服務(wù)質(zhì)量。2.住院工作病房管理，患者住院環(huán)境整潔、舒適情況，病房設(shè)施設(shè)備完好情況。住院患者病情觀察與護(hù)理措施落實(shí)情況，患者生活護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。手術(shù)科室手術(shù)安排及管理情況，手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況。3.醫(yī)技科室工作檢驗(yàn)、檢查報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果準(zhǔn)確性、及時(shí)性，報(bào)告審核制度執(zhí)行情況。醫(yī)技設(shè)備運(yùn)行情況，設(shè)備性能是否滿足臨床診斷治療需求，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄。醫(yī)技科室與臨床科室溝通協(xié)作情況，是否及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.服務(wù)態(tài)度醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度，是否熱情、耐心、周到，有無推諉、刁難患者現(xiàn)象?；颊邔?duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)滿意度調(diào)查情況，針對(duì)存在問題的改進(jìn)措施及效果。2.廉潔自律醫(yī)護(hù)人員廉潔行醫(yī)情況，有無收受紅包、回扣、禮品等違規(guī)行為。醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況，對(duì)重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。四、查房流程（一）查房準(zhǔn)備1.行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組提前制定查房計(jì)劃，明確查房時(shí)間、地點(diǎn)、人員分組及查房內(nèi)容。2.各查房小組帶隊(duì)負(fù)責(zé)人組織小組成員學(xué)習(xí)查房內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，熟悉查房流程。3.提前通知被查房科室，要求其做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如整理相關(guān)資料、安排人員匯報(bào)工作等。（二）現(xiàn)場檢查1.查房人員按照分工，深入被查房科室，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員和患者等方式，全面了解科室工作情況。2.重點(diǎn)檢查科室行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面存在的問題，認(rèn)真記錄檢查結(jié)果。（三）情況反饋1.查房結(jié)束后，各小組集中進(jìn)行討論，匯總檢查情況，梳理存在的問題。2.帶隊(duì)負(fù)責(zé)人與被查房科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行面對(duì)面反饋，客觀、準(zhǔn)確地通報(bào)查房中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改要求和建議。3.被查房科室負(fù)責(zé)人對(duì)存在的問題進(jìn)行確認(rèn)，并表態(tài)將積極整改。（四）整改落實(shí)1.被查房科室針對(duì)反饋的問題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限。2.整改計(jì)劃報(bào)行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組備案，并按照計(jì)劃認(rèn)真組織實(shí)施整改工作。3.行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。（五）結(jié)果總結(jié)1.每次行政查房結(jié)束后，行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整體查房情況進(jìn)行總結(jié)分析，形成查房報(bào)告。2.查房報(bào)告內(nèi)容包括查房基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、整改情況及工作建議等。3.將查房報(bào)告在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，供各部門學(xué)習(xí)借鑒，推動(dòng)醫(yī)院整體工作持續(xù)改進(jìn)。五、查房頻率與時(shí)間安排（一）查房頻率醫(yī)院行政查房分為定期查房和不定期查房。定期查房每周至少進(jìn)行一次，不定期查房根據(jù)醫(yī)院工作需要適時(shí)開展。（二）時(shí)間安排定期查房時(shí)間一般安排在工作日上午，避免影響正常醫(yī)療工作秩序。每次查房時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定，原則上每個(gè)科室查房時(shí)間控制在[X]分鐘左右。六、查房記錄與報(bào)告（一）查房記錄1.查房人員應(yīng)認(rèn)真填寫行政查房記錄，記錄內(nèi)容包括查房科室、查房時(shí)間、查房人員、發(fā)現(xiàn)的問題及整改建議等。2.查房記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)，能夠真實(shí)反映查房現(xiàn)場情況。3.查房記錄由各小組帶隊(duì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)整理歸檔，保存期限為[X]年。（二）查房報(bào)告1.帶隊(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)查房記錄和小組討論情況，撰寫查房報(bào)告。2.查房報(bào)告應(yīng)結(jié)構(gòu)清晰、內(nèi)容完整，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類歸納，分析原因，提出針對(duì)性的整改措施和建議。3.查房報(bào)告經(jīng)行政查房領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)布。七、考核與獎(jiǎng)懲（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定行政查房考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室行政查房工作落實(shí)情況進(jìn)行量化考核。2.考核內(nèi)容包括科室對(duì)查房發(fā)現(xiàn)問題的整改情況、科室工作改進(jìn)效果、患者滿意度等方面。（二）獎(jiǎng)勵(lì)措施1.對(duì)行政查房工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等，以激勵(lì)各部門積極參與行政查房工作，提高工作質(zhì)量。（三）懲罰措施1.對(duì)行政查房中發(fā)現(xiàn)問題較多且整改不力的科室，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。2.視情節(jié)輕重