1、.,1,泌尿外科各種術(shù)后護(hù)理,.,2,課程目標(biāo),能描述TURP術(shù)后出血護(hù)理 能獨(dú)立進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，及沖洗不暢的處理 對TURP術(shù)后病人進(jìn)行出院宣教 能復(fù)述D-J管護(hù)理 說出各種結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥護(hù)理 說出膀胱全切術(shù)的并發(fā)癥和護(hù)理,.,3,.,4,前列腺解剖,前列腺位于膀胱頸部下方、尿生殖膈上方，呈錐體形（或栗狀）。 分泌前列腺液有營養(yǎng)和增加精子活動的作用,.,5,增生前列腺,.,6,臨床表現(xiàn),膀胱刺激癥狀（逼尿肌不穩(wěn)定）：尿頻、尿急、夜尿及急迫性尿失禁 梗阻癥狀（逼尿肌收縮功能受損）：排尿躊躇、排尿費(fèi)力、排尿時間延長、尿線變細(xì)、尿流無力、間斷性排尿、終末余瀝、尿潴留及充盈性尿失禁,.,7,直腸指

2、查,.,8,藥物治療,a-AR阻滯劑（哈樂，唑嗪類即可多華、高特靈） 有舒張、擴(kuò)張血管，降低血壓作用 安排在睡前，服藥后1小時內(nèi)避免下床，以減少眩 暈或暈厥的發(fā)生 5a-還原酶抑制劑(保列治） 植物藥,.,9,經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP,經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)” BPH外科治療的適應(yīng)證 重度BPH患者，下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì) 量者 藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者,.,10,TURP示意圖與電切后前列腺尿道觀,.,11,TURP的常見并發(fā)癥,術(shù)后出血 包括是腺體創(chuàng)面滲血和小血管出血，與前列腺的大小和手術(shù)時間有關(guān) 發(fā)生原因有：(1)術(shù)中止血不充分；(2)壓迫腺

3、體的氣囊或者造瘺管刺激膀胱使其發(fā)生痙攣；(3)咳嗽、便秘使腹壓增加；(4)膀胱持續(xù)引流不暢，致膀胱內(nèi)血液凝集； (5) 晚期出血，多出現(xiàn)在術(shù)后721天，創(chuàng)面焦痂脫落引起。,.,12,術(shù)后出血的處理及護(hù)理注意事項 術(shù)后用藥減輕膀胱痙攣 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)出血的重要措施之一 保持引流管的通暢是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵 嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量，顏色暗紅或突然發(fā)生變化時要警惕 e.術(shù)后當(dāng)天臥床可活動四肢，沖洗期間臥床休息。,.,13,術(shù)后出血的處理及護(hù)理注意事項 術(shù)后當(dāng)天及第一天導(dǎo)尿管紗布牽引，壓迫止血，會陰護(hù)理不能松解 牽引紗布一般放置1天，提醒醫(yī)生拿掉，長時間壓迫可引起龜頭損傷

4、TURP一般術(shù)后膀胱沖洗13天，留置導(dǎo)尿56天，根據(jù)尿色調(diào)整，保持導(dǎo)尿通暢 注意拔管后的護(hù)理，拔管后囑患者多飲水，避免劇烈運(yùn)動，保持大便通暢,.,14,膀胱持續(xù)沖洗,1.沖洗不暢： 血塊、組織塊堵塞 膀胱痙攣 2.對策： 手動沖洗膀胱 使用解痙藥物 更換導(dǎo)尿管 膀胱鏡下清除血塊 再次手術(shù),.,15,TUR綜合癥 TUR綜合癥指TURP術(shù)中沖洗液自手術(shù)創(chuàng)面大量、快速的吸收引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合癥。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常。出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷。嚴(yán)重者可引起死亡。,.,16,出現(xiàn)TUR綜合癥后 應(yīng)立即

5、監(jiān)測中心靜脈壓和血鈉濃度 靜脈推注速尿，吸氧 根據(jù)血鈉及中心靜脈壓給予高滲鹽水、強(qiáng)心等治療。,.,17,TUR綜合癥護(hù)理注意事項 了解術(shù)中是否發(fā)生TUR綜合癥，進(jìn)行過哪些處理 觀察病人返回病房后是否仍出現(xiàn)鼻塞、胸悶、氣促、頭痛、煩躁，尤其是出現(xiàn)頸靜脈怒張 了解患者CBC、CX3、ABG等檢查結(jié)果 根據(jù)醫(yī)囑及時給藥，配合醫(yī)生處理病人,.,18,泌尿生殖系感染 術(shù)前泌尿系隱性感染、術(shù)中污染、局部器械操作損傷以及術(shù)后留置尿管逆行感染為常見原因。此外，前列腺窩內(nèi)的焦痂組織也易引起尿路感染。,.,19,泌尿系感染的處理及護(hù)理注意事項 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 做好會陰護(hù)理，防止細(xì)菌逆行感染 有尿路刺激癥狀的患者

6、應(yīng)復(fù)查尿檢，必要時行尿培養(yǎng) 應(yīng)用有效的抗菌藥物徹底治療 囑患者多飲水,.,20,拔管后并發(fā)癥,尿道狹窄（包括前尿道和后尿道狹窄） 前尿道狹窄主要發(fā)生在尿道外口，可能為電切鏡損傷有關(guān) 后尿道狹窄與手術(shù)情況、瘢痕狹窄等有關(guān) 術(shù)后尿道感染也是尿道狹窄的重要因素,.,21,尿道狹窄的處理及護(hù)理注意事項 根據(jù)手術(shù)情況，決定留置導(dǎo)尿時間 觀察體溫、尿液、尿道分泌物情況等，抗生素有效控制感染 拔管后及時了解患者排尿情況，如排尿困難，聯(lián)系醫(yī)生處理,.,22,拔管后并發(fā)癥,尿失禁 其原因主要為：有逼尿肌的反射亢進(jìn)或無力、外括約肌損傷或膀胱頸部損傷、殘留的前列腺組織或血塊刺激、尿路感染或局部的炎癥刺激以及患者不能

7、適應(yīng)排尿習(xí)慣的改變 術(shù)后尿失禁多為暫時性，一般可自愈，以對癥處理為主如肛門括約肌收縮訓(xùn)練。,.,23,其他并發(fā)癥 附睪炎、睪丸炎 性功能影響 術(shù)后排尿癥狀改善不明顯（尿道狹窄或逼尿肌收縮功能不全）,.,24,出院后如何宣教?,體位與活動 逐漸增加活動量，避免腹壓增加，以防出血，3個月內(nèi)不要進(jìn)行爬山、騎車、舉重物等劇烈活動，1個月避免性生活。 飲食 多吃蔬菜、水果，多飲水，保持大便通暢，勿喝酒，吃辛辣食物。 按醫(yī)囑口服藥物 如出現(xiàn)血尿進(jìn)行性加重，馬上到醫(yī)院就診,.,25,前列腺癌,診斷一：PSA4mg/ml（前列腺特異性抗原） 診斷二：直腸指檢，考慮到直腸指檢可能影響PSA值，應(yīng)在PSA 抽血后

8、進(jìn)行直腸指檢 診斷三：前列腺穿刺,.,26,術(shù)前向病人解釋前列腺穿刺的目的，做好心理護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前使用抗生素 術(shù)前稀釋PVP灌腸（1：3-4），保持腸道清潔 帶醫(yī)療病歷，由門診手術(shù)室工人接送 術(shù)后避免劇烈活動，多飲水 觀察患者體溫及大小便出血情況，出血多時嚴(yán)密觀察血壓脈搏，及時向醫(yī)生匯報 根據(jù)醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，必要給予止血藥 作好記錄,經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理,.,27,前列腺癌治療方式,前列腺癌根治手術(shù)（切除前列腺，精囊腺）,.,28,前列腺癌根治術(shù)后要注意什么?,a. 取平臥位，適當(dāng)抬高下肢以利于下肢靜脈回流。 b.術(shù)后麻醉清醒后做伸屈小腿運(yùn)動，術(shù)后第一天即可開始早期鍛煉

9、，同時協(xié)助下肢按摩。臥床5-7日，避免過早下床活動引起手術(shù)部位出血和尿漏。 c. 觀察導(dǎo)尿管固定情況.勿拔出 d. 觀察有無出血,尿漏,尿失禁,泌尿生殖系感 染，血栓形成,.,29,前列腺癌治療方式,粒子植入手術(shù),.,30,粒子植入手術(shù)注意事項,尿路刺激癥狀：粒子植入術(shù)后患者應(yīng)觀察是否出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多等情況。 直腸刺激癥狀：粒子植入術(shù)后患者觀察腹瀉，里急后重，直腸炎等癥狀。 粒子術(shù)后患者應(yīng)用鉛屏防護(hù)，孕婦、兒童和小動物應(yīng)該與患者保持1m以上的距離。 醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)：操作前應(yīng)穿好防護(hù)設(shè)備，鼓勵患者使用鉛制防護(hù)圍裙。 拔除尿管后第一次排尿，宣教患者排尿到固定的

10、容器中，尿液觀察，以防止粒子丟失。,.,31,.,32,上尿路結(jié)石,腎結(jié)石位于腎盂和腎盞中 輸尿管結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處，即腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱連接處，以輸尿管下1/3處最多見。,.,33,臨床主要癥狀,疼痛,血尿,結(jié)石大、移動小的腎盂、腎盞結(jié)石，可引起上腹和腰部鈍痛。腎絞痛時常伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。疼痛位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑向下腹或外陰部放射。,病人活動或絞痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿，以后者常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。,.,34,體外沖擊波碎石（ESWL）,適宜于2.5cm的腎輸尿管結(jié)石。 體外沖擊波碎石 在X線、B超定位下

11、，將 沖擊波聚焦后作用于結(jié) 石使之粉碎，然后隨尿 排出。,.,35,ESWL護(hù)理,術(shù)前：治療前一天服用緩瀉劑，當(dāng)日晨禁食 術(shù)后 多飲水 體位 適當(dāng)活動,經(jīng)常變換體位 病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。 并發(fā)癥觀察：心臟并發(fā)癥(術(shù)中) 、皮膚損傷、血尿 和腎實(shí)質(zhì)損傷及腎周血腫、腎絞痛、發(fā)熱、輸尿管石 街形成、消化道并發(fā)癥和咯血. 復(fù)查,.,36,腔內(nèi)手術(shù),輸尿管鏡取石術(shù)(經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù))適用于： 因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而不能用ESWL的輸尿管結(jié)石. 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL)適用于 2.5cm的腎盂結(jié)石和下腎盞結(jié)石 體外碎石無效 輸尿管鏡手術(shù)失敗 輸尿管上段結(jié)石,.

12、,37,輸尿管鏡下鈥激光碎石手術(shù),.,38,是建立從皮膚到腎集合 系統(tǒng)的手術(shù)通道，用腔 鏡對上尿路疾病進(jìn)行診 斷、治療的一種手術(shù)方 法。,經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)（PCNL),.,39,(一)穿刺 (二)擴(kuò)張 (三)建立通道,經(jīng)皮腎手術(shù)操作圖,.,40,(四)鈥激光碎石 (五)取石,.,41,(六)置造瘺管 (七)術(shù)后留置微創(chuàng)腎造瘺管,經(jīng)皮腎手術(shù)操作圖,.,42,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后早期并發(fā)癥:穿孔、發(fā)熱和尿路感染、感染性休克 臨床表現(xiàn):腎絞痛和腰痛,腰腹部緊張,腹部不適. 畏寒高熱(低溫）,輸尿管走行區(qū)有觸痛,WBC ，尿液混濁 術(shù)后晚期并發(fā)癥:輸尿管狹窄 臨床表現(xiàn): IVP示腎積水

13、,發(fā)熱,腎區(qū)脹痛不適,.,43,出血 感染 泌尿系統(tǒng)感染癥狀,體溫升高,白細(xì)胞增高,嚴(yán)密 觀察有無感染性休克. 上尿路穿孔 尿外滲和尿瘺 CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎周低密度或無回聲區(qū)。 胸腔積液或積氣 腹腔內(nèi)臟器損傷腹腔內(nèi)抽出血性液體可明確診斷. 水中毒 電解質(zhì)紊亂,經(jīng)皮腎鏡術(shù)并發(fā)癥,.,44,術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色且進(jìn)行性加重 夾腎造瘺管后腰部劇烈脹痛 膀胱內(nèi)大量血凝塊形成 血壓進(jìn)行性下降,脈快,甚至出現(xiàn)休克癥狀 血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降,并發(fā)癥-出血臨床表現(xiàn),.,45, 報告醫(yī)生 絕對臥床 夾閉腎造瘺管，壓迫止血 膀胱持續(xù)沖洗 了解出血量,必要時輸血 注意血液動力學(xué),血紅蛋白和血細(xì)胞比容變

14、化 無效時腎血管栓塞介入治療或再次手術(shù)治療,并發(fā)癥-出血處理,.,46,平臥位少翻身，絕對臥床（按醫(yī)囑） 禁止肺扣打，少彎腰,并發(fā)癥-出血預(yù)防,.,47,一般護(hù)理 平臥位少翻身，絕對臥床1-2周 注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生 禁止肺扣打,避免劇烈咳嗽,用力解大便 并發(fā)癥護(hù)理 出血 尿瘺 腎周引流液引流量增多 引流液生化與尿液生化相仿,腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)后護(hù)理,.,48,D-J管護(hù)理,目的 起到輸尿管支架、內(nèi)引流作用 有效減少尿漏、輸尿管管腔狹窄 除體外碎石之外手術(shù)均放置 注意事項 囑患者多飲水 勿夾導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢 勿憋尿 避免劇烈運(yùn)動 根據(jù)醫(yī)囑在術(shù)后1-3月至門診拔管。,.,49,D-J管

15、位置,.,50,大量飲水成人每日飲水量維持在2000毫升，尤其是臨睡前，夜間排尿后補(bǔ)充水份。 多活動 預(yù)防骨脫鈣 伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，必須摘除腺瘤或增生組織。鼓勵長期臥床者功能鍛煉.,怎樣注意預(yù)防結(jié)石？,.,51,藥物預(yù)防 盡量不服用：維生素C、阿斯匹林、磺胺類藥物 可服用：維生素B6有助減少尿中草酸含量 氧化鎂可增加尿中草酸溶解度 枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等可使尿pH保持在 6.57以上 別嘌醇可減少尿酸形成，對含鈣結(jié)石亦有抑 制作用。氯化氨使尿液酸化，有利于防止感 染性結(jié)石的生長。,怎樣注意預(yù)防結(jié)石？,.,52,食物預(yù)防避免過渡攝食富含鈣、草酸成分的食物。草酸結(jié)石患者應(yīng)避免吃含草酸較高的食物，

16、如茭白、毛筍、芥菜、菠菜、香菇、土豆、栗子、濃茶、咖啡、可可、巧克力、橘子、葡萄、菠蘿、山楂、櫻桃、柿子和楊梅等；如果是尿酸鹽的患者，應(yīng)避免吃含尿酸較高的食物，如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品等。 復(fù)診治療后定期行尿液化驗(yàn)、X線或B超檢查，觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀，及時就診。,怎樣注意預(yù)防結(jié)石？,.,53,53,膀胱解剖圖,.,54,54,膀胱癌臨床表現(xiàn),肉眼血尿（間歇性全程無痛血尿）。 膀胱刺激癥狀 晚期表現(xiàn)為下腹部恥骨上腫塊，尿儲留，腎功能不全，惡液質(zhì)等,.,55,55,尿脫落細(xì)胞檢查,收集尿標(biāo)本的原則新鮮 先解掉晨尿，最好收集2小時以內(nèi)的新鮮尿液100-200ml 連續(xù)3天每

17、天收一次尿標(biāo)本,.,56,56,膀胱鏡檢查,在膀胱腫瘤診斷中占有重要的地位，可以直接看到腫瘤形態(tài)，腫瘤所在的部位，數(shù)目，大小，并可以直接取活組織進(jìn)行病理檢查 。 膀胱鏡檢查后常有血尿發(fā)生 術(shù)后尿道灼痛，可讓病人多飲水利尿，并給止痛劑，12日后即能轉(zhuǎn)輕。 如無菌操作不嚴(yán)密，術(shù)后將發(fā)生尿路感染、發(fā)熱及腰痛，應(yīng)用抗生素控制,.,57,57,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)TURBT,適用于未浸潤的早期癌,淺表性癌 手術(shù)時間短 對病人打擊小，痛苦少 沒有腫瘤腹壁種植的危險 術(shù)后恢復(fù)快 80%復(fù)發(fā),.,58,58,TURBT術(shù)方式,.,59,59,膀胱部切術(shù)護(hù)理要點(diǎn),.,60,60,血塊堵塞導(dǎo)尿管怎么辦？,.,61

18、,61,膀胱灌注化療,原則是為了淺表膀胱腫瘤術(shù)后預(yù)防或延長腫瘤復(fù)發(fā)以及腫瘤進(jìn)展，消除殘余腫瘤或原位癌 a 術(shù)后12周開始化療,1周1次，68次后，改為1月1次持續(xù)2年以上 b藥物絲裂霉素、表阿霉素或羥基喜樹堿 c灌注前盡量少飲水，以減少尿?qū)嘧⑺幬锏南♂?d灌注藥物后拔除導(dǎo)尿管或者導(dǎo)尿管夾緊，藥物保留半小時-1小時排空 e教導(dǎo)病人改變體位,.,62,62,膀胱全切，尿道改造,適用于浸潤深，范圍大，惡性程度高，反復(fù)復(fù)發(fā)的腫瘤 尿流改道的方法 a非可控性：腹壁造口，接造口袋 回腸膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口 b可控性 正位可控（尿液自尿道口排出）原位回腸代膀胱 異位可控（腹壁造口，自家導(dǎo)尿）,.,63,63,膀胱全切+回腸造瘺術(shù),.,64,64,泌尿造口,.,65,膀胱全切術(shù)后主要并發(fā)癥,出血 電解質(zhì)紊亂 回腸段缺血壞死 尿瘺 尿路感染 切口感染 腸梗阻和腸瘺 輸尿管狹窄,尿瘺 出血 回腸段缺血壞死 尿路感染 電解質(zhì)紊亂 切口