1、.1，甲狀腺微小癌的林爽治療-治療還是觀(guān)察？山東省大學(xué)奇魯醫(yī)院院長(zhǎng)，2。病例，女人，27歲，已婚。甲狀腺超聲顯示甲狀腺結(jié)節(jié)半個(gè)月以上。7月余前自覺(jué)食欲亢進(jìn)，T3上升，口服他巴唑治療，目前FT3，F(xiàn)T4保持正常，TSH低。甲狀腺B超聲：在甲狀腺右葉中檢測(cè)0.9 * 0.7厘米低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)血豐富，界限不明確，多細(xì)微點(diǎn)狀強(qiáng)烈回聲，初步診斷：甲狀腺微小癌？手術(shù)？觀(guān)察？3，查看內(nèi)容，4，定義：根據(jù)WHO組織學(xué)分類(lèi)，甲狀腺微小癌(Thyroid Microcarcinoma，TMC)指腫瘤直徑10mm，區(qū)域淋巴結(jié)前或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌。病理類(lèi)型：大部分是乳頭狀癌，因此也稱(chēng)為甲狀腺乳頭狀癌(PTMC or

2、 mPTC)，約占甲狀腺乳頭狀癌的30%。5，林爽特征：1。一般可以選擇不自覺(jué)的癥狀，頸部淋巴結(jié)腫大。原發(fā)灶隱蔽，發(fā)展緩慢，淋巴轉(zhuǎn)移早3。存活率高。病死率低4。RAS基因、RET/PTC基因、TRK基因序列重排和BRAF v 600E基因突變相關(guān)檢測(cè)手段：1。甲狀腺b超2。詩(shī)體解剖學(xué)3。甲狀腺手術(shù)合并其他甲狀腺疾病4。頸部甲狀腺手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)，6，1 hay id，ha Gonzalez-losada t，et al . papillary thy roid micro carcinoma 3360 a study of 900 cases observed in a 60-year perie

3、s，甲狀腺素癌每年發(fā)病率升高，引起臨床重視，對(duì)60年甲狀腺素癌的后續(xù)研究表明，PTMC的發(fā)病率從最初10年(19451954年)的19%上升到最近10年(19451954年)，發(fā)病率上升的原因是什么？7，甲狀腺微小癌檢查和診斷方法，甲狀腺超聲特征：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，室性低鼻，邊緣粗糙，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比1，小鈣化或頸部淋巴結(jié)腫大。b超引導(dǎo)細(xì)針穿刺(UGFNA)不建議對(duì)小于1厘米的結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)檢查。如果有發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，或伴隨家族、放射師、甲狀腺切除師等其他高風(fēng)險(xiǎn)因素，則應(yīng)接受FNA檢查。臨床上不能觸摸，甲狀腺背面的結(jié)節(jié)可以使用UGFNA。冷凍病理或術(shù)后病理最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。同位素核素掃描用于1厘米結(jié)節(jié)的

4、胃陰性率高、低。，8，甲狀腺微小癌超聲改變，9，超聲波柔道細(xì)針穿刺，10，J. plzk J. astl g，et al . currenttreatmentstrategiess甲狀腺乳頭狀癌超聲和病理變化，11，內(nèi)容，12，甲狀腺濾泡細(xì)胞癌的分子機(jī)制，13，甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生過(guò)程，a，b，14。查看內(nèi)容，跟蹤觀(guān)察？16，17、18，DTC患者腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度分層，19，手術(shù)1:甲狀腺單側(cè)葉切除，ATA和NCCN指南123建議：甲狀腺腺葉切除(一側(cè)腺葉和峽部)適應(yīng)癥有低危險(xiǎn)(低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn))單結(jié)節(jié)直徑1cm結(jié)節(jié)，在腺體內(nèi)無(wú)血管侵犯無(wú)頭頸部放射師林爽及影像學(xué)檢查中無(wú)淋巴結(jié)侵犯，1 ATA(1

5、ATA) Schlumberger m，Dr alle h et al . European consensus for the management of patients with differentiate d thyroid carcinoma of the follicular epition 2012年NCCN分化型甲狀腺癌診療指南解釋j .浙江省醫(yī)學(xué)2012 (34) :1405-1406.20，甲狀腺單方面葉切除占優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移率增加，限制：與甲狀腺全節(jié)術(shù)相比，患者相同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)研究1發(fā)現(xiàn)甲狀腺全節(jié)術(shù)相比，單方面葉切除有甲狀腺局部復(fù)發(fā)率(14%vs2%)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(19%v

6、s6%)，1Hay IDBerg stralh EJ et al . unilateral total lobectomy 3360 is it sufficient surgical treatment for patients with Ames low-risk papillary thyrow surger1243360 958964.21，改進(jìn)方法1，1Hyun SM，Song HY，Kim syet al . impact of combined prophylactic unilateral central neck dissection and hemithyroidectom

7、y in PPSannals of surgical oncology 2011 aug 12 epub ahead of print、22，手術(shù)2:甲狀腺切除術(shù)后碘切除TSH抑制年齡15歲或45歲頭頸部放射師已知的遠(yuǎn)處雙側(cè)結(jié)節(jié)線(xiàn)外襲，結(jié)節(jié)直徑4.0厘米頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理侵襲性表現(xiàn)泡沫癌，1。吳弘偉，劉銀華。2012 NCCN分化甲狀腺癌診斷和治療指南解釋j .浙江省醫(yī)學(xué)2012(34):1405-1406.2 furio pacini . thyroid microcarcinomaj . clinics劉銀華。2012 NCCN分化甲狀腺癌診斷和治療指南解釋j .浙江省醫(yī)學(xué)2012(34)

8、:1405-1406。24，甲狀腺切除術(shù)后局部及淋巴結(jié)5年及10年復(fù)發(fā)率均較低，25，提示患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，年齡45歲，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑大，預(yù)后差。沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者14年生存率為82%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的14年生存率僅為79%(P0.05)。對(duì)患者進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(治療性或預(yù)防性)，可以減少?gòu)?fù)發(fā)率。1，1 American thyroid association(ATA)guidelines task force on thyroid nodules and differentiate d thyroid cancer，Cooper ds，ds，26，推薦ATA指南：(A)伴有

9、頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)接受治療性甲狀腺全切除術(shù)，并清理中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。(B)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)沒(méi)有侵犯的PTC患者可以進(jìn)行可預(yù)防的單側(cè)或雙面中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。(C)小(T1，T2)、非侵襲性、淋巴結(jié)不侵犯的PTC或大部分泡沫癌患者，可以考慮只做甲狀腺全切除術(shù)或肌電切除術(shù)，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。1 American thyroid association(ATA)guidelines task force on thyroid nodules and differentiate d thyroid cancer，Cooper ds，27，甲狀腺術(shù)式選擇-避免過(guò)度介入，選擇手術(shù)治療或擴(kuò)大

10、手術(shù)范圍對(duì)器官存活率有多大影響？28，研究表明1 .甲狀腺全切除術(shù)或甲狀腺部分切除后PTMC器官存活率與普通人群的存活率沒(méi)有太大區(qū)別。2.兩種茄子手術(shù)方式的器官存活率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.但是兩者都可以比非手術(shù)患者提高存活率。1，1Tracy S. Wang Paolo Goffredo，et al . papillary thyroid micro carcinoma : an over-treated malignancy？J . World J Surg(2014)38:22972303，29。甲狀腺全切除術(shù)后放射性碘切除(RAI)，推薦或多發(fā)病灶，但所有病灶直徑為1厘米，沒(méi)有其他高危

11、因素。應(yīng)用爭(zhēng)議牙齒大，目前系統(tǒng)的前瞻性林爽比較研究不足，確定術(shù)后RAI可以提高低風(fēng)險(xiǎn)PTMC患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。P0.001，最近幾年，調(diào)查結(jié)果顯示，甲狀腺前后RAI利用率逐漸下降(P0.001)2，1美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)guidelines task force on thisJ . World J Surg(2014)38336022972303，31。無(wú)論復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高級(jí)中學(xué)危險(xiǎn)者、TSH抑制治療的危險(xiǎn)水平如何，TSH控制目標(biāo)總是0.1mU/L，應(yīng)定期評(píng)估心血管和骨骼系統(tǒng)狀況復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的人。甲狀腺全切除術(shù)后TSH抑制治療、TSH抑制治療可以減少主要臨床不良事件的發(fā)生率。1 American thyroid association(ATA)guidelines task force on thyroid nodules and differentiate d thyroid cancer，Cooper ds，dohh，32，合理的PTMC早期治療節(jié)目：1 .術(shù)前診斷PTMC 1。甲狀腺全切除術(shù)如有多心性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放射性碘切除2。甲狀腺側(cè)葉切除預(yù)防側(cè)中央?yún)^(qū)