1、重癥腦血管病管理規(guī)范，中南大學(xué)兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)系黃立，1，重癥腦血管病定義2，全身管理3，專業(yè)管理，內(nèi)容，重癥腦血管病的基本定義：患者的神經(jīng)功能嚴重受損，呼吸，循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病。動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血大面積腦梗死腦出血腦靜脈血栓形成，重癥腦血管病概論，原發(fā)性/繼發(fā)性損害，氣道管理容量管理管理，體溫管理，疼痛管理，血糖管理，血鈉管理/滲透壓管理血紅蛋白水平營養(yǎng)支持深靜脈血栓形成護理康復(fù)，2，全身管理，2，?？乒芾?，(1)重癥腦血管病監(jiān)測1基本生理功能監(jiān)測2。臨床神經(jīng)功能監(jiān)測3。神經(jīng)成像及電生理監(jiān)測4。多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測(2)顱內(nèi)壓管理(3)抗癲癇管理(4)其他疾病特殊治

2、療(5)手術(shù)治療、氣道、呼吸管理顱內(nèi)壓升高，控制對象可以調(diào)整為PO2100mmHg、PCO2 3540 mmHg。2.由于多種茄子原因，患者發(fā)生呼吸功能不全及急性意識障礙時，應(yīng)施行支氣管插管，必要時輔助機械通氣。(GCS8分，PO260 mmHg，PCO248 mmHg，氣道功能不全3，早期氣管切開。4.機械通氣患者，佩普15MMHG，顱骨高壓患者趴著的位置要慎重。5、預(yù)防方面不建議過度換氣。6.如果有臨床腦病癥狀，建議短期內(nèi)過度換氣。容量管理，重癥腦損傷患者的液體管理的目的是保持充分的腦血流和腦氧合，容量管理，血壓管理-大腦半球大面積梗塞，LHI患者的血壓控制?？刂颇繕耸窃陲B骨切開術(shù)前180

3、/100 mmhg；最好不要做控制關(guān)島的顱骨外科手術(shù)。(威廉莎士比亞，顱骨切除，顱骨切除，減壓，減壓，減壓，減壓)手術(shù)后，8h內(nèi)管腔目標是SBP 140160 mmHg。血壓降藥可以選擇靜脈注射受體阻斷劑(標簽羅)或受體阻斷劑(烏拉爾)，必要時也可以選擇血管擴張劑(尼卡地平，硝普鈉)。血壓管理-自發(fā)性腦出血，收縮壓力為150220mmHg，沒有急性降壓治療禁忌的腦出血患者，將急性期收縮壓力降低到140mmHg，是安全的，可以有效地改善功能結(jié)果。收縮壓220mmHg腦出血患者應(yīng)持續(xù)靜脈藥加強對血壓和頻繁血壓的監(jiān)測合理，但在林爽實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的高血壓病歷長度、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及住院時血壓

4、情況，個性化血壓下降目標。為了防止過度壓迫引起的腦灌注壓力不足，以住院高血壓為標準，每天可以強制1520%。可以參考這種分階段的降壓方法。急性腦出血推薦靜脈提供快速降壓，可選擇烏拉地爾、拉威爾、鹽酸埃西洛、埃納普利等。血壓管理-重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血目前還沒有明確表明降低動脈瘤再出血風險的最佳血壓水平，可以在動脈瘤處理前將收縮壓力控制在140160mmHg。處理動脈瘤后，應(yīng)參考患者的基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標值，避免低血壓引起的腦缺血。研究發(fā)現(xiàn)，在對SAH患者的降壓治療中，使用尼卡地平比使用標簽羅更有效，但是尼卡地平更容易發(fā)生心律失常。血壓管理-腦靜脈血栓形成，腦靜脈血栓形成患者血壓管理的證據(jù)更加不足

5、?；颊唢B內(nèi)壓明顯提高，對腦灌注的影響還不夠研究，如何進行血壓管理值得關(guān)注。摘要-血壓管理，體溫管理，目標溫度管理(TTM)，可用于防止發(fā)熱，保持正常體溫或降低核心溫度。包括亞低溫癥。輕度低溫治療(3235)中度低溫治療(2832)重癥低溫治療(2028)深度低溫治療(20)。亞低溫癥通常包括亞低溫及中度低溫(28-35)，目標性體溫管理有問題嗎？適合什么樣的患者(分層分析)的目標體溫管理？目標體溫管理方法差異冷卻方法冷卻時間恢復(fù)方法研究的偏移目標體溫管理的其他并發(fā)癥，腦損傷-目標體溫管理的冷卻程度，心臟驟停后：目標體溫保持在32-36中TBI:目標體溫保持在35-37。大面積腦梗死：33-36

6、，時間調(diào)節(jié)24-72小時自發(fā)性顱內(nèi)出血昏迷者：建議目標體溫為35-37。不同的疾病，相同的疾病，不同的階段，冷卻程度只是治療手段的目標，但真正的治療目的是什么？神經(jīng)重癥患者需要止痛藥鎮(zhèn)靜的理由。1、一般情況：焦慮、疼痛、不適、機械通氣(人-機曹征)等2、特殊情況1、影響腦代謝率2、影響腦血流3、顱內(nèi)壓控制4、癲癇控制5、電波性脫極化控制6、陣發(fā)性(1)血糖超過10 mmol/L時，可以接受胰島素治療。(2)血糖在3.3 mmol/L以下的情況下，可以接受10 20葡萄糖的口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。避免靜脈注射糖液對LHI。避免血糖波動。血鈉管理/滲透壓管理，血鈉控制目標為1351

7、45MMMOL/L，顱內(nèi)壓升高時將管理目標調(diào)整為145155 mmol/L。2.糾正異常血鈉的過程中，避免血鈉波過大(每天810mmol/L)，避免發(fā)生滲透性腦病。血鈉監(jiān)測方法包括靜脈血清鈉測定法或動脈抗凝全血鈉測定法，每16小時進行一次。3、滲透壓320，血紅蛋白水平，不斷爭議HB7g/g缺血性疾病9g/l，營養(yǎng)支持，對患者的營養(yǎng)風險評估，制定營養(yǎng)支持方案，對患者吞咽功能的早期評價，營養(yǎng)支持途徑的確定，腸內(nèi)營養(yǎng)支持建議?；颊呶改c功能不全，不能提供胃腸營養(yǎng)需要的所有目標熱量，可以考慮腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持。在預(yù)防深靜脈血栓形成，a，沒有顱內(nèi)壓增加證據(jù)的穩(wěn)定患者情況下，推薦早期活動預(yù)防

8、深靜脈血栓。需要預(yù)防深靜脈血栓形成。深靜脈血栓d .推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。對于深靜脈血栓發(fā)生危險較高的患者(消除凝血功能障礙引起的腦出血)，可以考慮停止出血后形成小劑量低分子肝素或一般肝素預(yù)防深靜脈血栓，但要注意出血的危險。不推薦彈力襪，深靜脈血栓，康復(fù)，1)中風患者的病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀不再進行)，應(yīng)盡快介入康復(fù)治療。2)中風輕證中中度患者發(fā)病后可以進行床邊康復(fù)、早期脫離期康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進，必要時應(yīng)在護理條件下進行。3)康復(fù)訓(xùn)練的強度要考慮患者的體力、耐力、心肺功能情況，在條件許可時，在開始階段每天至少進行45min的康復(fù)訓(xùn)練，改善患者的功能，適當增加訓(xùn)練強度。2

9、、專業(yè)管理，(1)重癥腦血管病監(jiān)測，(2)顱內(nèi)壓管理目標導(dǎo)向性超聲信息集成sTBI患者循環(huán)管理作用(腦循環(huán)，防止不當腦灌注)，容量狀態(tài)廢水評價腎臟灌注，最佳CO，腦灌注，器官交互，腦電生理()，腦結(jié)構(gòu)，CT/MRI，b超聲，病理，PET-CT fMRI，微透析，腦血管自動調(diào)節(jié)，RPx/CPP/CBF，部分代謝頭位印象，保留血容量，高鹽水：3.0%，7.5%，10.0%的故障鹽水可以一次性使用，也可以持續(xù)輸入，因此要將血清鈉濃度控制在160mmol/L以下。甘油果糖白蛋白32g/l速尿伴有腎臟損傷，不推薦激素，經(jīng)常靜脈輸入液體的滲透率和反射系數(shù)，滲透性治療流程圖，抗癲癇管理，SAH患者癲癇發(fā)作發(fā)

10、生率為6&%，腦出血后早期驚厥發(fā)生率為16%，腦靜脈血栓形成痙攣率為37q%。10%的腦梗死患者建議對不明原因的昏迷和/或意識發(fā)生變化的患者進行腦電圖檢查，持續(xù)的腦電圖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇的持續(xù)狀態(tài)。額葉損傷/科舉癲癇發(fā)作中風后23個月癲癇性發(fā)作復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)使用長期、有規(guī)律的抗癲癇藥治療膜上腦外傷。-癲癇7日，不同的疾病特殊治療-腦出血，止血藥物治療腦出血的林爽療效還沒有確定，可能增加血栓前的危險，不建議一般使用。(威廉莎士比亞、哈姆雷特、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血、腦出血)6小時可用?？顾ㄋ幬镆鸬哪X出血應(yīng)立即停止使用抗栓，使用同事抗栓劑。

11、腦出血-外科治療，以下林爽情況可以個別化外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。(1)神經(jīng)功能惡化或腦干壓迫的小腦出血者，無論有沒有腦室梗塞，都要盡快手術(shù)治療腦積水的征兆，清除血腫(分級推薦，B級證據(jù))。沒有血腫清除，不推薦單純腦室引流(11級推薦，C級證據(jù))。(2)腦葉出血超過30 ml，在皮質(zhì)表面1cm以內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)摘除膜上血腫(等級推薦，B級證據(jù))或未開窗手術(shù)切除血腫(等級推薦，D級證據(jù))?？梢詰?yīng)用腦出血-外科治療，(3)發(fā)病72 h內(nèi)血腫體積2040 ml，GCS9點幕高血壓腦出血患者，有條件的醫(yī)院，嚴格選擇后微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或非聯(lián)合用藥液清除血腫清除(等級推薦，B級證據(jù))。(4)40 ml

12、以上重癥腦出血患者可以考慮以血腫空間占用效果引起意識障礙惡化者，以微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(快速推薦，D級證據(jù))。(5)原因不明的腦出血患者在進行微創(chuàng)手術(shù)之前，應(yīng)通過血管相關(guān)檢查(CTA/MRA/DSA)去除血管病變，避免再出血危險(急性推薦，D級證據(jù))并降低。，其他疾病特殊治療-大面積腦梗死，抗凝劑a .高血栓栓塞危險患者推薦，大面積腦梗死后2 4周繼續(xù)口服抗凝劑治療(藥物推薦，證據(jù)質(zhì)量低)b .早期口服抗凝劑需要臨床風險評價為基礎(chǔ)的治療，應(yīng)參考其他診斷結(jié)果。人工瓣膜、急性深靜脈血栓(acute DVT)、急性肺栓塞(acute PE)或經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓(弱推薦、低證據(jù))c .

13、如果沒有緊急手術(shù)跡象，推薦沒有服用抗凝劑的伴房顫或血栓栓塞危險患者，大面積腦梗死通常在溶栓治療中溶栓治療應(yīng)在發(fā)病6h“時間窗”內(nèi)進行溶栓治療。治療腦梗塞時，必須適當選擇病例。用溶栓藥物控制出血、再灌注損傷、大面積腦梗死-爭議性治療、抗凝劑：抗凝治療的目的是抑制血液凝固過程，控制腦血栓的形成和發(fā)展。牙齒療法對完全性卒中幾乎沒有效果。近年來國內(nèi)外有否認抗血小板聚集的傾向。阿司匹林、氯吡格雷腦水腫患者不推薦靜脈用肝素，也不建議與抗血小板藥一起應(yīng)用血管擴張劑。如果在急性期應(yīng)用腦血管擴張劑，腦血管擴張會引起腦充血，并加重缺血區(qū)的缺血，即腦道血現(xiàn)象，大面積腦梗死-外科手術(shù)管理。a .不顧患者年齡，推薦解除

14、應(yīng)激偏方顱骨切除術(shù)(DHC)作為潛在的治療措施，提高LHI生存率(強烈推薦，提高證據(jù)質(zhì)量)。B. 60歲以上患者應(yīng)考慮患者和家屬的意愿。因為在牙齒年齡段，DHC可以死亡率下調(diào)，但有可能留下嚴重的障礙。證據(jù)質(zhì)量低)，大面積腦梗死-外科手術(shù)管理，d .為實現(xiàn)最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，建議腦梗死發(fā)病24-48小時內(nèi)出現(xiàn)腦疝癥狀。DHC(強烈推薦，證據(jù)質(zhì)量中等)e. DHC切口最小直徑300px，直徑350px-400px證據(jù)質(zhì)量中等)f .腦葉切除術(shù)和硬膜成形術(shù)僅在個別化治療方案(藥物推薦，證據(jù)質(zhì)量低)中考慮。顳葉肌肉切除建議個體化治療方案(藥物推薦，證據(jù)質(zhì)量低)，腦梗死患者出血性切換，顱內(nèi)血腫型-PH

15、-1或PH-。對于這樣的患者，首先要確認是否有醫(yī)源性、獲得性或先天性凝血功能異常，并嚴格管理。出血性腦梗塞但沒有相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)變化的患者不需要緊急改變管理措施，但需要更仔細地檢查這些患者的血壓，推遲抗血小板或抗凝治療。腦梗死患者出血性切換-抗聚合和抗凝指標重新啟動，自發(fā)性腦出血后抗血小板治療與血腫擴大的危險無關(guān)。因此，根據(jù)患者出血的程度和穩(wěn)定性，在27天內(nèi)開始抗血小板治療，根據(jù)急性心源性腦卒中的7茄子薈萃分析，接受抗凝治療的患者出血性轉(zhuǎn)化的危險增加(2.5%對0.7%)，心源性腦卒中患者中早期復(fù)發(fā)性腦卒中的危險在3%5%之間。因此，對于預(yù)防中風需要長期抗凝，但沒有早期抗凝強征(沒有機械瓣膜或心臟

16、血栓)的患者，根據(jù)腦梗死面積和出血性轉(zhuǎn)換的嚴重性，在缺血性中風發(fā)生后26周內(nèi)開始抗凝是合理的。SAH-預(yù)防再出血，1，臥床休息有助于減少再出血，但必須與其他結(jié)合2。早期、短期治療抗纖維用藥物(如氨基己酸或氨酸治療)可以減少再出血的發(fā)生(72h)。沒有疾病特殊治療-血管痙攣監(jiān)測，()血管痙攣在出血后5內(nèi)開始，達到頂峰，一周后逐漸緩解。()新發(fā)的局灶性神經(jīng)功能缺損，難以解釋為腦積水或再出血時，應(yīng)首先考慮癥狀性血管痙攣。平均動脈壓升高可以間接告知血管痙攣的發(fā)生。(3)TCD判斷標準：TCD平均流速120cm/s或第二次檢查增加20cm/s，血管痙攣相關(guān)(等級推薦，等級證據(jù))。沒有疾病特殊治療-血管痙攣治療，()日?？诜蜢o脈注射尼莫地平，(帕什迪爾)對預(yù)防動脈痙攣很有效。()保持有效的循環(huán)血容量，可以預(yù)防延